美国脑血管病治疗指南解读 (Guideline )

GuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseaseASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSAreportfrommultipleacademicboard指南的主要内容：•对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查•颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗•血管重建术CEA&CAS•椎动脉疾病•锁骨下动脉和头臂干疾病对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查•对脑缺血症状患者检查顺序：•颈动脉颅外段—颅内血管（对缺血症状与血管病变程度不符合者要排除心源性栓子的可能—超声心动图）证据级别C•双功能超声—MRA/CTA—DSA证据级别C•无创性影像检查产生不一致结果时，可以使用经导管的造影术来发现颅外和/或颅内的脑血管病变。（证据级别：C）•先进的影像技术无论是作为单独的诊断方式，还是对已知狭窄血管进行程度的评价，都不能取代颈动脉超声在症状性患者（或有危险因素的无症状患者）中早期评估的地位。•经导管动脉造影所得到的数据与无创性影像检查的结果相对比，以此来评估和提高无创性血管检测的准确性。•没有一个影像方法可以被推荐为优于其他方法。综合把握多种影像检查结果应该作为每一个实验室或机构质量保证体系的一部分。颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗•高血压的建议治疗•关于戒烟的建议•关于降脂的建议•糖尿病的治疗•高同型半胱氨酸血症•肥胖和代谢综合征•抗栓治疗高血压•ARIC、Framingham、MESA研究：收缩压每增加20mmHg，25%以上的颈动脉狭窄发生率就成倍的增长；收缩压≥160mmHg是颈动脉狭窄最强的独立预测因子；降压治疗，卒中风险降低38%，致命性卒中降低40%。•对发生过缺血性卒中的患者联合使用ACEI（培哚普利）和利尿剂（吲满酰胺），可以在很大程度上减少了缺血事件的再发风险（RR减少28%，95%CI为17%~38%;P0.0001）•随机对全身动脉粥样硬化的患者给予雷米普利，用药组患者的卒中风险相对于安慰剂组得到显著降低（RR=0.68，P0.001）。•严重颈动脉狭窄的患者，脑血管反应性受损可能会导致发生同侧缺血性事件的风险增加。美国国家联合委员会第7次报告（JNC-7）没有提供对ECVD患者高血压的具体治疗建议。降脂治疗•阿托伐他汀则会导致总卒中风险减少33%（HR为0.67,95%CI为0.47~0.94;P=0.02）和主要冠脉事件减少43%（HR为0.57,95%CI为0.32~1.00;P=0.05）•尼克酸减少了15年的死亡率（实验完成后9年），但它对降低脑血管疾病所致死亡风险的作用较低。•目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中风险或降低颈动脉疾病严重程度的作用。糖尿病•糖尿病和空腹血糖水平与颈动脉IMT呈相关性，即糖尿病患者颈动脉IMT进展速度是正常人的两倍•和传统疗法相比，强化降血糖疗法并不降低2型糖尿病患者发生卒中的风险。•UK-TIA（英国短暂性缺血发作研究）证明，降压治疗比血糖控制更能降低卒中再发率.•血清LDL胆固醇正常的2型糖尿病患者，每天给予10mg的阿托伐他汀可以安全和有效地将心血管事件和卒中的风险分别降低37%和48%。抗栓治疗•颅外段颈动脉和/或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化的无症状患者而言，阿斯匹林（75-325mg/d）抗血小板治疗预防卒中的疗效未经证实，但仍被推荐用于预防MI和其他缺血性心血管事件的发生。(证据级别：A)•对于伴有持续缺血性卒中或TIA的颅外段颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化患者而言，不推荐阿斯匹林加氯吡格雷的联合疗法（证据级别：B）。•对于颅外段脑血管粥样硬化发生TIA或急性缺血性卒中的患者，不建议使用普通肝素或低分子肝素进行肠外抗凝治疗（证据级别:B）•发生卒中或者TIA后3个月内，不建议给予氯吡格雷联合阿斯匹林治疗（证据级别:B）•每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更经常发生阿斯匹林抵抗，而且服用阿斯匹林肠溶片比普通阿斯匹林有更高的发生抵抗的可能性。美国心脏协会/美国卒中协会关于非心源性缺血性卒中患者抗血栓治疗指南（二级预防）血管重建术•颈动脉血管重建术的患者选择•等级Ⅰ•症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%（A级证据）或通过血管造影发现狭窄超过50%（B级证据），应该进行CEA。预期围手术期卒中或死亡率小于6%。•症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%（A级证据）或通过导管血管造影发现狭窄超过50%（B级证据），血管内介入治疗可能具有低中危并发症，提示CAS可以作为CEA的替代治疗方法，预期围手术期卒中或死亡率小于6%（B级证据）。等级Ⅱ•等级Ⅱa•颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI和死亡的危险性很低，施行CEA是合理的（A级证据）。•对于高龄患者，尤其是动脉出现病理解剖不利于行血管内介入时，应选择CEA治疗，而不使用CAS（B级证据）。•对于颈部解剖不利于动脉外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA（§）（B级证据）。•对于TIA或卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌症，应在事件出现2周内进行干预，而不应推迟手术。（B级证据）•等级Ⅱb•对于无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄程度在60%以上，多普勒超声为70%），在高度选择下，可以考虑行预防性CAS，但是在这种情况下，与单独的药物治疗相比较，其有效性尚未被充分证实。（B级证据）•症状性或无症状性患者因为合并症（∏），可能使得CEA或CAS会产生高危并发症时，与单独的药物治疗相比较，血管重建术的有效性尚未被充分证实。（B级证据）•等级Ⅲ：无获益•除非在特殊的情况下，颈动脉血管重建术不论是CEA还是CAS均不推荐使用在动脉粥样硬化所致的狭窄程度小于50%的患者中（A级证据）。•颈动脉血管重建术不推荐应用于慢性完全性闭塞的颈动脉中（C级证据）。•颈动脉血管重建术不推荐应用于无有用功能保留的脑梗死所引起严重残疾的患者（C级证据）CEA不同实验组采用的测量颈动脉狭窄的依据不同，可能导致了实验结果的不同，综合分析，症状性颈动脉狭窄，狭窄程度＞70%的患者（不含闭塞或接近闭塞患者）外科手术最有效.不同实验组测量颈动脉狭窄的差异CEA颈动脉血管重建术对于无症状性患者的选择是很重要的，应当充分考虑患者的预期寿命、年龄、性别及合并症。现在外科手术的获益程度要比早期的随机试验预期的获益要小。CEA超过3000例症状性患者的三大试验（VACS、NASCET和ECST）进行汇总分析发现，CEA后30天卒中和死亡率为7.1%，但是不同的试验使用的颈动脉狭窄的测量方法不同，且结果事件定义的不同使荟萃分析的解释出现混乱。影响CEA结果的因素•技术因素•局麻的应用使CEA的心脏不良事件发生率少于全麻，但手术试验的回顾性分析和数据并没有证明麻醉方式的不同会导致结果出现显著的差异。•目前为止，并没有研究发现CEA术中行常规转流或选择性转流在30天的发病率和死亡率上有何不同。•补片修补组的30天手术发病率和死亡率更低，且通过定期的双功能扫描发现，术后1年残余狭窄或再狭窄病例更少。•翻转式CEA是CEA技术的一个主要变化，其目的在于避免补片血管成形缝合，同时，当CEA后动脉有过于冗长时，可以重置近端颈内动脉。避免纵向动脉切开可以减少狭窄和修补的可能性，但是在颈动脉高位分叉或长病灶的患者中行该技术较困难，而且翻转技术使得内转流更加困难。有随机试验比较翻转动脉切除技术和直接动脉切开技术，发现两者的发病率、死亡率或再狭窄率没有差异。•病例选择和术者经验•CEA后不良事件与外科医生和医院手术量之间的关系很复杂，一般而言，CEA手术例数在每年100例以下者与例数更多者相比结果较差•选择CEA患者的标准也会影响术后结果影响CEA结果的因素•虽然患者的年龄对手术的影响作用尚不清楚，但是高龄并不能作为选择性CEA的妨碍因素，报告认为，如果75岁及其以上的患者合并较少的心血管危险因素，则其围手术期的卒中和死亡危险性与年轻患者是具有可比性的。•女性患者比男性有更高的手术危险性（分别为10.4%vs5.8%）。ACAS和NASCET研究中，女性患者在手术死亡率、神经系统发病率和颈动脉再狭窄率等方面，相比于男性很少出现有利结果，且几乎很少或根本不会从手术中获益。几个研究已经发现，对女性患者行补片修补会明显改善术后结果。•中国人在颈动脉分叉处的动脉粥样硬化发生率不同于白种人，但是CEA术后近期和长期结果显示两种人群具有可比性。与ECVD相比，黑人则易患颅内疾病，且与其他种族相比较少行CEA影响CEA结果的因素人口统计学和临床因素CEA相关风险•症状性患者与无症状性患者相比有更高的风险（OR1.62；P＜0.0001）•半球症状比视网膜症状相比有更高的风险（OR2.31；P＜0.001）•急诊手术比非急诊手术相比有更高的风险（OR4.9；P＜0.001）•再次手术比初次手术相比有更高的风险（OR1.95；P＜0.001）•最近更多的文献显示CEA的并发症率相当低。最近的CEA试验证实，在手术前后进行严格的独立神经系统检查，围手术期卒中发生率明显降低.最近更多的试验数据显示，CEA危险性比这些早期的试验明显更低。CEA相关风险•有严重慢性肾功能不全（肾小球滤过率＜30ml/min）的患者有明显的高死亡率。在慢性肾功能不全的患者中，围手术期死亡率更高，且慢性肾功能不全和30天死亡率有明显相关性。血清肌酐水平≥3mg/dl患者中，死亡率达到17%（P＜0.001）。•几个研究发现，颈部放射后也能成功行CEA。在这种情况下，行CAS更加安全，但是CAS后的再狭窄率较高，3年以上的再狭窄率达到18%-80%。•Ⅰ级•在CEA前推荐给予阿斯匹林（81-325mg/d），并且术后无限期持续服用（A级证据）。•CEA术后一个月，应该使用阿斯匹林（75-3255mg/d），或低剂量阿斯匹林加双嘧达莫缓释片（分别25mg和200mg，bid）联合用药来预防缺血性心血管事件（B级证据）。•建议在CEA术前和术后进行抗高血压药物治疗（C级证据）•临床神经系统检查结果应在CEA术前和术后进行记录（C级证据）CEA围手术期处理建议•Ⅱa级•补片血管成形术对于CEA动脉切开缝合是有益的（B级证据）。•尽管治疗缺血性卒中患者的最佳药物和剂量及预防再狭窄的有效性尚未确定，但是对血脂水平升高的缺血性卒中患者使用他汀类降脂药物是合理的（B级证据）。•CEA后1个月、6个月和每年的颅外段颈动脉无创性成像检查是必要的，用以评估手术血管的通畅程度，并排除新的或对侧病变。如果在较长时间内仍较稳定，也可以间隔较长时间再去检查（C级证据）。CEA围手术期处理建议CAS相关危险性•压力反射反应包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，MI危险性一般报道大约为1%，3500例患者的CAPTURE登记研究中只有0.9%。但是在ARCHeR（使用ACCULINK的高危患者颈动脉血管重建术）试验中达到了2.4%。•一过性血管痉挛发生率为10%-15%，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，且在吸烟者和高血压患者中更为普遍。•CAS再狭窄的发生率在3%-5%的范围内，在操作中避免多次或高压球囊扩张可以使该危险最小化，尤其在严重钙化的动脉中尤为重要。•CAS的TIA发生率在诸多报道中介于1%-2%之间。在ARCHeR试验中，所有的卒中发生率为5.5%，致残性卒中发生率为1.5%，而小卒中发生率为4.0%。•亚临床缺血性损伤可以通过MRI发现，在最近的随机试验（ICSS）中，据推测这是由微栓子所致，通过比较CAS和CEA发现，在CAS术后发生率更高。•两个上市后研究发现，具有不同初始经验的不同专业的医生，在接受使用EPD装置的CAS训练后其预后是相似的。•ARCHeR试验中，有经验的操作者单纯使用CAS系统的预后与前者没有差异