病毒性肝炎病人的护理

传染病护理病毒性肝炎病人的护理主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义疾病概述1定义分型临床表现病原体流行病学预后病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。定义临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。临床表现目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。分型病原学（了解）甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HＢV）丙型肝炎病毒（HＣV）丁型肝炎病毒（HＤV）戊型肝炎病毒（HＥV）（一）、甲型肝炎病毒（HAV）微小核糖核酸（RNA）病毒仅有一个血清型和一个抗原体系统HAV-IgM抗体仅存在于起病后3-6月内早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染（一）、甲型肝炎病毒（HAV）在体外抵抗力较强能耐受50℃60分钟及pH3的酸性环境但在100℃5分钟、余氯1mg/L30分钟、紫外线照射1小时均可灭活。（二）、乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝DNA病毒，完整Dane病毒由外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成。核心由环状双股DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg组成。有三对抗原抗体系统。乙肝抗原抗体全套共包括五项，即HbsAg——乙肝表面抗原HbsAb——乙肝表面抗体HbeAg——乙肝e抗原HbeAb——乙肝e抗体HbcAb——核心抗体Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病原体乙型肝炎病毒（二）、乙型肝炎病毒（HBV）抵抗力极强不畏惧紫外线和一般的消毒剂，不被70%乙醇灭活高压灭菌法、100度加热10分钟、环氧乙烷等可将其灭活。（三）、丙型肝炎病毒（HCV）大小30～80nm、球形、单股正链RNA基因高度异质，我国大多属Ⅱ型临床诊断查抗-HCV抗体或RNA1∶1000福尔马林37℃小时，加热100℃5min或60℃1小时，其传染性消失（四）、丁型肝炎病毒（HDV）缺陷性RNA病毒，直径为35～37nm，具有HBsAg的外壳，球形颗粒合并HDV感染后将抑制HBV的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化等。（五）、戊型肝炎病毒（HEV）肠道传播肝炎的新病原，直径29～38nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正链RNA病毒。病毒抗体复合物在4℃很易变性，对pH改变不敏感。肝炎类型病原体病毒结构与特点病毒敏感性甲型肝炎甲型肝炎病毒（HAV）为小RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，随胆汁经肠道排出对外界抵抗力较强，耐酸碱、耐低温，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月，但对热和紫外线敏感，煮沸5min、紫外线照射1小时可灭活。乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）为嗜肝DNA病毒，在肝细胞内合成后释放入血，还可存在于唾液、精液、阴道分泌物等各种体液中完整的HBV病毒分包膜和核心两部分，包膜含乙肝表面抗原（HBsAg)，核心部分含核心抗原(HBcAg）和e抗原（HBeAg)，是病毒复制的主体，具有传染性HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，但煮沸10min、高压蒸汽消毒、戊二醛、过氧乙酸等可使之灭活。丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）属黄病毒科，为RNA病毒，易发生变异，不易被机体清除对有机溶剂敏感，煮沸5min、氯仿（10%~20%）、甲醛（1：1000）6h、高压蒸汽和紫外线等可使之灭活。丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷的RNA病毒，位于细胞核内，以HBsAg作为病毒外壳，与HBV共存时才能繁殖生殖戊型肝炎戊型肝炎病毒（HEV）为无包膜RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。病原体流行病学传染源传播途径人群易感性（一）、传染源甲型、戊型肝炎：急性病人和亚临床感染者自潜伏末期至发病后10天传染性最大在恢复期无传染性乙肝、丙肝、丁肝：急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、隐性感染者（二）、传播途径甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HＢV）丙型肝炎病毒（HＣV）丁型肝炎病毒（HＤV）戊型肝炎病毒（HＥV）１、ＨＡＶ、ＨEＶ传播途径病毒从肠道排出，由日常生活接触经口传染多呈散发性，可局部流行，有明显家庭聚集性也可引起爆发流行主要通过水或食物的污染而引起，吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高23～25倍。２、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＤＶ传播途径１、输血、血浆、血制品；使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具、医疗器械、美容用具；血液透析等２、日常生活密切接触——体液：唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等３、母婴传播：分娩时接触母血或羊水；产后密切接触引起；通过胎盘直接传播。（三）、人群易感性人群普遍易感各型肝炎甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。乙型肝炎较多发生于20～40岁的青壮年。ＨＡＶ、ＨＢＶ可人工主动免疫。ＨＣＶ、ＨＤＶ、ＨＥＶ无主动免疫措施。（四）、流行特点甲肝多发生在秋冬季；戊肝多发于雨季或洪水后；乙、丙、丁肝无明显季节性；乙肝有家庭集聚性；项目内容传染源甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者乙型、丙型和丁型肝炎的传染源为急慢性病人、亚临床感染者和病毒携带者传播途径甲型和戊型肝炎的传播途径为粪-口传播乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径为血液传播、体液传播和母婴传播易感人群人群普遍易感流行季节甲型肝炎以秋冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，其他型肝炎无明显的季节性流行地区甲型肝炎无明显地区分布；我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无症状携带者占10%～15%；丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲流行病学甲型和戊型肝炎传播途径污染的水生贝类共用污染的玩具饮用污染的水乙型、丙型和丁型肝炎传播途径母婴传播（分娩）发病机理（了解）HBV人体肝细胞复制繁殖逸出进入血循环刺激免疫系统致敏淋巴细胞+特异性抗体结合病毒抗原释放体液因子杀灭病毒损害肝细胞ＨＢｅＡｇ的大量产生导致免疫耐受引起乙肝慢性化病理改变（了解）诊断、分类及预后判定上占有重要地位明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。肝细胞变性（嗜酸性、气球样）、坏死，不同程度的炎细胞浸润、间质增生、肝细胞再生。病理生理变化（了解）１、肝细胞性黄疸２、肝性脑病３、出血４、肝肾综合症５、腹水甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。预后护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。是否使用过对肝脏有损害的药物。有无嗜酒史。是否接种过疫苗。健康史【身体状况】（重点）１、潜伏期：ＢＤＣＥＡ２、临床分型：急性肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：迁延性、活动性重症肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:肝炎肝硬化（一）、急性肝炎1、急性黄疸型肝炎病程约2～3个月甲型、戊型肝炎为多见分为黄疸前期，黄疸期，恢复期⑴、黄疸前期多数起病缓慢，可有畏寒发热主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒乙型肝炎可有血清样表现。本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高。⑵、黄疸期巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛约10%的病人脾肿大肝功能检查有明显异常本期病程2～6周左右⑶、恢复期此时黄疸和其他症状逐渐消退精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程2～16周，平均一个月左右。2、急性无黄疸型肝炎较多，多缓慢起病。病程长短不一，大多3～6月部分病例病情迁延，转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害轻。肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等。（二）、慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。（二）、慢性肝炎(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常；Ｂ超检查肝脾无明显异常改变.(2)中度居于轻度和重度之间；(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。（二）、慢性肝炎1.慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。2.慢性活动性肝炎症状和体征持续1年以上，症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不一定平行乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重。（三）、重症肝炎1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，出现肝衰竭症群。病程一般不超过10～14天2、亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，3、慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。重型肝炎症群①进行性黄疸加深；血清胆红素在171μmol/L以上②明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20秒③肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿⑤肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等⑥血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。⑦常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭（四）、瘀胆型肝炎临床上以梗阻性黄疸为主要表现乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色消化道症状较轻肝功能示直接胆红素、AKP、γ-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。（五）、肝炎肝硬化(1)大结节性肝炎后肝硬化起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明显增高，往往早期出现腹水，常有出血倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之称。此型即既往所谓的“坏死后性肝硬化”(Post-necroticCirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，预后极差。（五）、肝炎肝硬化(2)小结节性肝炎后肝硬化起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部不适，虽有时