急性胸痛的诊断和鉴别诊断

河南中医药大学一附院学习汇报“以人为本”的办院理念河南中医药大学第一附属医院是河南省规模最大、建院最早的一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的省级综合性中医医院。是全国三级甲等中医院、全国中药制剂与剂型改革基地、国家中医临床研究基地、国家中医药国际合作交流基地，设有博士后科研工作站。河南中医药大学第一附属医院人秉承“厚德精业、继承创新”的院训，“古今贯通、精医济世，方有别、医无界”的办院理念，以“病人需求至上，全心全意为人民健康服务”的服务理念，突出中医特色，坚持社会效益第一，为实现好、维护好、发展好人民群众的健康而不懈努力！心内四病区朱翠玲教授，主任医师，硕士研究生导师，首届群众最满意的医生，全国优秀中医临床人才，国家级中医药科普巡讲专家，中华中医药学会心病专业委员会常委、河南省中西医结合学会高血压专业委员会副主委、河南省康复医学会心血管分会副主委等学术兼职，河南省卫计委干部保健专家，先后师从多名国医大师及全国名中医数名深得真传。善于应用中医药及中西医结合的方法治疗各种心血管疾病，高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、心衰、心律失常、心脏神经官能症等，善于应用经方治疗诸多疑难杂症，临床经验丰富。善于体质辨识与调整。中医特色治疗心血管专科发挥中医整体观念和辨证施治优势，建立了全国首家心脏康复单元。心脏康复单元科学评估患者心脏运动能力、明确缺血阈值负荷，制定个体化运动处方、外治方案（经穴体外反搏、药物外敷、耳穴、中频治疗、离子导入、平衡火罐、穴位贴敷、沐足疗法、鼻吸疗法等）、健康教育处方和膳食食谱，中西药物和非药物治疗有机结合，为心脏患者提供中西医结合的多学科综合治疗，形成了中西医结合三位一体的心脏康复治疗新模式。胸痛中心成立2014年7月22日，该院心脏中心收到中国胸痛中心正式文件，该院胸痛中心达到全国“胸痛中心”建设标准，通过了该机构认证。该院“胸痛中心”是全国第二批“中国胸痛中心”认证单位，为河南省首家“胸痛中心”，同时也是全国首家中医院“胸痛中心”。急性胸痛（acutechestpain）人群终生发生率24.6%心脏性胸痛发病率最高文献报道占1/3其次胸壁性胸痛第三呼吸系统疾病急性胸痛总体分类心脏血管源性胸痛非心脏血管源性胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功能性（官能性）胸痛的诊断思路1.病史2.心电图3.体检4.化验5.X光片6.彩超7.多排CT8.冠脉造影一、通过病史判断1.表浅性疼痛肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性2.内脏性疼痛（1）心源性缺血性非缺血性ACSAMI心瓣膜病心包炎（2）非心源性肺源性主动脉消化源性…发生形式(来源)反射性reflect不确定性indetermination区域性(限局性)topicalrestrict部位location前胸prothorax后背back咽部pharynx颈部neck腹部abdomen性质轻微痛gently严重痛severity时间短brief时间长lasting放散性expand局限性localization经常性constantorfrequent偶发性abiogenesis轻微痛gently1胸痛的特点胸壁疾病引起的胸痛定位明确局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2胸痛的性质肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤3胸痛的部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响因素食道疾病----吞咽食物时加剧胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重胸壁病变----胸廓运动时加重心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-----运动反而好转过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病----可因转身加剧诱因多梦\失眠excessivedreamorinsomnia发热fever气候变化weatherchange疲劳fatigue情绪波动moodfluctuate进食\饥饿eatorhunger伴发症血压变化bloodpressurechange呼吸困难dyspnea面色苍白complexionpaleness咯血emptysis胸闷、压气伴发症发热fever咳嗽cough恶心、呕吐nauseavomit返酸、嗳气returnacid头晕、目眩dizzyswimming深大呼吸deepbreathing二、心电图筛选和辅助检查1.有缺血改变急性冠脉综合征急性心肌梗死ST段抬高非ST段抬高胸痛12h胸痛12h抗栓、抗缺血治疗危险分层直接PTCA抗栓治疗CK-MB正常上限2倍CK-MB正常上限2倍或溶栓冠脉造影选择性PTCA或冠脉搭桥TnT↑TnT正常1周内PTCA或冠脉搭桥2.无缺血改变考虑其他疾病胸片心脏影像改变肺部影像改变纵膈影像改变其他影像改变超声心动图CT/血气分析CT心肌病变肺栓塞主动脉夹层胸肋骨折心瓣膜病气胸肿瘤肋软骨炎心包炎胸膜炎带状疱疹心肌炎肿瘤食管疾病心肌病肺炎急腹症高度怀疑缺血性心脏疾病急诊留观、复查ECG4-8h后查心肌标志物阳性阴性负荷试验阳性缺血性心脏病常见胸痛相关疾病：1、主动脉夹层（1）临床表现疼痛：可位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。也可远端解离疼痛常位于背部或腹部。（2）辅助检查胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭不全、心包积液等。磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉夹层提供明确诊断，准确率达99％。2、自发性气胸自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）（1）自发性气胸的临床特点：*急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等常一侧胸痛呈刀割样或针刺样*胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳（2）气胸的体征常有：呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失（3）胸部X线征象：最有确诊价值。3、急性肺栓塞（1）发病特点：*急性起病*持续性胸痛（88%）*吸气时加重呈胸膜性疼痛*突发性呼吸困难（80%-90%）发绀*咳嗽（50%）咯血痰（30%）惊恐（55%）晕厥（13%）*严重者晕厥休克右心衰竭猝死*可查到栓子来源（2）辅助检查：心肌酶、心电图、血气分析、X光片、室壁超声心动图等即可确诊。3、胃食管反流病胃内容物反流至远端食管导致的症状和食管粘膜损害（1）食管炎（占60%）（2）裂孔疝（1）食管炎主要表现：1反流症状（反酸、嗳气）2反流物刺激食管引起的症状-胸痛胸骨后烧灼样痛平卧时加重进食物（酸、热、冷食物）可诱发3食管以外的刺激症状4其他症状（恶心、呕吐等胃肠症状）5硝酸酯类药物无效或部分有效；抑酸剂有效（2）食管裂孔疝该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊4、胆心综合征胆病发作时伴随一过性心绞痛，心律失常和心电图改变。其发病机理与胆道扩张、胆囊高压，反射性地引起冠脉痉挛有关临床表现有：（1）有胆道病史：胆囊炎、胆结石（2）心绞痛与胆病发作有关，多见于高脂餐后，无恐惧感，可存在心绞痛，持续时间较长，阵发性加剧伴心音减弱除此以外，一些癌症、心脏神经官能症，以及骨性胸痛等疾病均伴随与疾病相关的症状均需鉴别，以免误诊或过度治疗。对胸痛患者诊治几点提示：1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T改变和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。2.提高肺栓塞的诊断能力在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，需查肺CTA、纤维蛋白原、D-二聚体等明确诊断。3.心绞痛与食道痉挛的鉴别诊断经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最接近。常见于弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病。除需反复询问病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影。4.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病继发心肌缺血性胸痛的患者，给予心脏听诊，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。5.对胸痛患者处置有两点原则（1）快速排除最危险、最急的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸（2）不能明确诊断的胸痛常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。胸痛是一个常见的症状，其意义可大可小，因此，胸痛诊断的首要任务是排除致命性的疾病，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层等，以便进一步诊断与治疗。学习心得：1、学习基础知识，充分与临床相结合，并且运用于临床；2、不拘泥于书本知识，及时充分学习心血管相关指南，不断地更新知识，更新观念；3、有更好的进行各个科室的沟通与合作，更好的为病人解决问题；4、不断学习经典，发挥中医特色，更好的进行中西医结合治疗。谢谢!