34胰腺炎

胰腺炎的诊断与治疗诊断标准•具有AP特征性腹痛•血清淀粉酶活性增高大于正常上限3倍•AP特征性影像学表现（强调CT）特殊情况下腹痛不典型，淀粉酶低于正常上限3倍，必须有明确的CT诊断。强调血淀粉酶的意义，尿淀粉酶仅作参考，血清脂肪酶特异性、敏感性均高于淀粉酶，两者可相互补充；增强CT是判断胰腺炎严重程度及确认并发症的最佳影像学检查。早期预后指标•Ranson指标=3•ApacheⅡ=8•器官衰竭和（或）：SBP90mmHgPaO260mmHgCr2.0mg/l消化道出血500ml/24h，凝血功能障碍APTT45s,•局部并发症坏死脓肿假性囊肿RANSON标准（毎项1分）评分标准19741979入院时所有病因胆源性年龄（岁）5570白细胞数（×109/L）1618血糖（mmol/L）11!12乳酸脱氢酶（IU/L）350400天门冬氨酸盐转氨酶（U/L）250250入院后最初48小时：红细胞压积降低1010血尿素升高（mmol/L）1.00.4血钙（mmol/L）22氧分压（mmHg）60碱剩余（mmol/L）45隔离液体(L)64CT分级•A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；DE级：临床上为重症急性胰腺炎。预后影响因素•红细胞压积持续升高（液体复苏后）•CRP150mg/L，并持续升高，•影像学检查D~E级•体重指数28kg/m^2•双侧胸腔积液•CT分级•具备AP的临床表现，生化改变，且具备以下一项者：Ranson指标=3、ApacheⅡ=8、器官衰竭和（或)、局部并发症（坏死、脓肿、假性囊肿）、CT分级D,E级为SAP诊断•不再使用病理性诊断名词•诊断包括：病因诊断，分级诊断，并发症诊断治疗•重症监护•液体复苏•抗感染•营养支持•血液透析•外科干预治疗•存在持续器官功能损害，重症胰腺炎或存在重症化倾向转ICU治疗，尤其是持续低氧血症（SP295%，持续低氧呼吸困难），静脉输液无效的低血容量，ARF(Cr2mg/dl)容量支持•准确判断不同时期患者的容量状态时容量复苏的前提。•急性反应早期应保持正平衡，液体应以平衡盐为主，适当应用胶体，比例不超过总量一半•急性反应后期可酌情增加胶体比例，减轻组织水肿•动态监测CVP,PCWP,HCT（入院后12，24小时），LAC营养支持•推荐使用肠内营养，而不是全胃肠外营养•SPA一旦明确患者，入院3~4天进行评估，一周左右行营养支持营养支持•生命体征稳定•胃肠功能恢复，没有肠梗阻，腹腔高压•营养管位于屈氏韧带下方•输注速度循序渐进，灌注前可予生理盐水•如有腹痛，肠麻痹，腹部压痛等胰腺炎症状加重时应停止营养支持•当肠内营养不能满足需要，应同时给与肠外营养•坚持能用多少用多少的原则（当EN达总量15%时可阻止肠道通透性的增加，及菌群移位）抗感染•对于非胆源性MPA不推荐预防使用抗生素•对于胆源性胰腺炎或SPA常规使用抗生素•遵循以下原则：抗菌谱以G(-)杆菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障抗感染•喹若酮类药物复合甲硝唑为一线药物•三代头孢加甲硝唑•碳氢酶烯类药物•如有阳性球菌证据可加用万古霉素抗感染•不推荐坏死性胰腺炎预防性使用抗生素尤其是间质性胰腺炎•如出现毒血症，白细胞增高，发热或器官衰可合理使用抗生素，但如血液及其他细菌培养阴性（包括CT穿刺培养阴性）无确切感染证据应停用抗生素•胰腺坏死首选坏死物清除（包括微创治疗）•如CT显示腹膜后气泡症为感染坏死证据，是鉴别感染和无菌性坏死的依据CRRT•血液净化对炎症介质是否有足够的清除作用•血透的清除作用是否对机体有益（SPA早期效果较好）•血透的副作用（包括感染，出血等）•对药物代谢的影响微创治疗•干生化指标ALT3倍，发现胆石，胆管扩张应考虑胆石是胰腺炎病因有指证行EST,ERCP(首选入院24小时内）外科治疗•假性囊肿6CM,有压迫症状和临床表现•胰腺脓肿•胰腺坏死伴感染•SPA72小时保守治疗无效或进一步恶化（如ACS）•大出血