CRRT枸橼酸抗凝

CRRT的局部枸橼酸抗凝汇报人：喀什地区第一人民医院重症医学二科马海洋CRRT抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药枸橼酸局部抗凝离子钙是内外源凝血途径的重要因子枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝的操作流程CRRT机常规预冲:肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH(hemofiltration，HF)CVVHD(hemodialysis，HD)CVVHDF透析液、置换液中不含有钙枸橼酸局部抗凝—管路连接1枸橼酸糖钙/氯化钙1.动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度2.静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度3.需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液200ml/袋4%或136mmol/L枸橼酸成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸210.148.038葡萄糖198.1724.5120准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=100ml/min（6000ml/h）ACD-A泵速=120-150ml/hr开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min患者稳定后可逐步增加血流量到150-200ml/min枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案透析液、置换液中不含钙我院ICU(ml)NS30005%GS500灭菌水50025%MgSO43.2葡萄糖酸钙外周泵入5%NaHCO3外周泵入准备10%葡萄糖酸钙或5%CaCI2及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端10%葡萄糖酸钙初始泵速为(ACD-A泵速的6.1%)5%CaCI2初始泵速为(ACD-A泵速的4%)枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案—举例说明CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150×1.2=180ml/h10%葡萄糖酸钙速度=180×6.1%=11ml/h5%CaCI2速度=180×4%=7.2ml/h枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整5%CaCI2输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低4ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低2ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加2ml/hr0.90mmol/L增加6.1ml/hr增加4ml/hr枸橼酸糖钙/氯化钙枸橼酸局部抗凝—管路连接1优点：管路连接易于理解，任何CRRT机器都适用缺点：1.管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A和钙剂速度2.当血流速变化时，需要随时调节ACD-A和钙剂速度3.ACD-A和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会比如：（枸橼酸+钙剂）速度200ml/h，计划每小时净脱水100ml/h，CRRT机器脱水应设定为300ml/h枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路血泵前泵PBP1.PBP平时理解为前稀释2.可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。PrismaflexCRRT独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统PrismaflexCRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝—管路连接2使用PBP管路通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（约3mmol/L左右）CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，算入CRRT计量系统，不需要额外考虑增加脱水量如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整，满足设定浓度枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸Ca2+枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝缺点管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液THANKYOU!!THANKYOU.