补充医疗保险政策解读及保险理赔简介(共享版)

集团公司医疗保险政策解读保险项目及理赔服务简介主要内容一、集团公司医疗保险制度体系二、补充医疗保险政策调整情况三、团体商业保险项目四、补充医疗保险自费医疗实施方案五、补充医疗保险理赔事宜六、基本医疗报销手工报销事宜七、沟通联系及反馈意见一、集团公司医疗保险制度体系三条保障线：基本医疗社会统筹、企业补充医疗保险、大病医疗救助。（一）基本医疗保险社会统筹属地参保，执行参保地医疗保险政策。缴费：企业和个人分别缴费管理：各参保地社会统筹管理机构（二）企业补充医疗保险国家政策指导下，企业根据经济效益自主建立。缴费：企业缴费（4.5%），个人不缴费。管理：集团统一政策，统一管理基金。（三）大病医疗救助集团公司统一政策，统一管理基金。二、补充医疗保险政策调整情况（一）新政策及保险项目1、新政策《关于调整完善集团公司补充医疗保险管理有关事项的通知》（三峡人[2017]15号）《关于制定补充医疗保险自费医疗实施方案通知》（三峡人薪[2017]26号）2、保险项目报销型：基本补充医疗（门诊医疗、住院医疗）、自费医疗、大病医疗救助。给付型：住院补贴、重大疾病、定期寿险。二、补充医疗保险政策调整情况（二）补充医疗保险新旧办法对比1、覆盖范围原办法：由各单位根据企业经济效益等自主确定。新办法：扩大到全体在职员工（含劳务派遣人员）、退休人员。2、保险项目原办法：基本补充住院医疗、自费医疗新办法：基本补充门诊及住院医疗、自费医疗、住院津贴、重大疾病、定期寿险二、补充医疗保险政策调整情况3、报销范围原办法：不报销门诊医疗费用，不报销住院起付线以下费用新办法：门诊医疗费用纳入报销范围，住院起付线部分纳入报销范围。4、报销比例原办法：在职65%、退休70%。新办法：统一为90%5、基金管理原办法：集团公司社保中心统一管理。新办法：投保新华人寿保险产品。二、补充医疗保险政策调整情况6、医疗费审核原办法：健康中心医务人员。新办法：新华人寿保险公司。7、保险费用原办法：按政策规定报销费用，据实列支，结余留存集团账户。新办法：各单位自行提取使用基金，投保新华人寿相应产品。①基本补充：锁定定额保费，保险公司报销支付医疗费并自负盈亏。②自费医疗：各单位结合实际制定实施方案，报集团公司备案后实施。企业公共账户、虚拟个人账户相结合。二、补充医疗保险政策调整情况（三）大病医疗救助新旧办法对比1、支付范围原办法：符合三大目录规定。新办法：个人负担医疗费用。增加了三大目录外医疗费用。2、起付条件原办法：超过基本医疗、补充医疗最高支付限额以上的医疗费用。新办法：罹患重特大疾病参保人员发生的大额医疗费用，在所在地基本医疗保险社会统筹、集团公司基本补充保险及附加险等报销后，个人负担仍然较重，每一自然年度累计支出超过上年度全国居民人均可支配收入以上的部分。二、补充医疗保险政策调整情况3、报销比例原办法：参加补充医疗的：在职90%、退休95%；未参加补充医疗保险的：统一为50%。新办法：不超过50%。4、审批程序原办法：符合支付范围、起付条件等政策规定，直接按程序审核报销。新办法：个人申请，单位核实，提交集团公司大病救助委员会审核批准。5、基金管理原办法：集团公司统一管理。新办法：投保新华人寿保险产品。二、补充医疗保险政策调整情况6、医疗待遇：一提二降不确定。一提：提高医疗费支付范围，涵盖个人负担的全部医疗费。两降：降低起付门槛，惠及更多群体；降低报销比例，引导合理消费。不确定：救助金额不确定，根据基金收支、申请人数、疾病程度及困难大小等因素，由集团公司大病救助委员会总体平衡后给予适当救助，并将设置救助的最高限额。特别提示：提请全体参保人员量力而行、理性消费，以免增加个人及家庭医疗负担！三、团体商业保险项目（一）保险项目1、基本补充医疗保险：门诊医疗、住院医疗2、附加险：自费医疗、住院津贴、重大疾病、定期寿险3、意外伤害保险：交通工具意外、其他意外与在职职工差旅意外伤害保险衔接，与补充医疗保险一并团购。原管理部门：财务部门、人力资源部门（二）保障责任及理赔程序请新华人寿保险公司王洁瑜讲解四、补充医疗保险自费医疗实施方案（一）基本原则1、严格界定范围，确保专款专用。使用范围为参保人员及其备案的直系亲属（限为配偶、子女、父母，不超过5人）医疗及相关费用支出，不得挪做其他用途。特别提示：只能在本人额度范围内，报销备案的直系亲属医疗费用。退休人员年事渐高，建议结余额度留存以后自己使用，有备无患。2、设置虚拟个人账户，统一确定封顶线。各单位为参保人员建立虚拟个人账户，根据可使用资金、人员类别、岗位薪酬水平及年龄等因素，合理设置虚拟个人账户额度，集团公司统一确定封顶线。四、补充医疗保险自费医疗实施方案（一）基本原则3、兼顾历史及制度衔接，合理使用企业公共账户。各单位应结合实际建立企业公共账户，综合考虑医疗保险制度衔接及其他特殊情况，合理确定使用范围及支出标准。4、按照保障医疗原则，分类处理虚拟个人账户余额。集团公司内部流动人员，转移虚拟个人账户余额；辞职等与集团解除劳动合同关系人员，从停薪之月起停止享受补充医疗保险待遇，虚拟个人账户余额转入企业公共账户；死亡人员虚拟个人账户余额，可由其生前备案的直系亲属继承或使用。三、补充医疗保险自费医疗实施方案（二）虚拟个人账户设置1、可用资金=（工资总额ⅹ4.5%-758ⅹ参保人数）ⅹ（1-1%）2、虚拟个人账户测算（1）在职员工：综合薪酬、年龄等因素测算，集团公司统一设置封顶线。①基数：岗位薪酬标准或上年月平均工资，各单位结合实际自主确定。月封顶线（2017年度）：3.6万元。②比例：可按年龄分段设置，根据可使用资金、人员结构等测算确定。③可使用额度=基数ⅹ比例月封顶线（2017年度）：830元（全年最高不超过1万元）四、补充医疗保险自费医疗实施方案（2）退休人员：可按年龄分段确定，适当向80周岁以上老人倾斜。年龄分段及可使用额度，由各单位根据可使用资金、人员结构测算确定。月封顶线（2017年度）：830元（全年最高不超过1万元）3、虚拟个人账户建立及使用时间可按月、按季、按年建立，各单位根据实际情况自主确定。虚拟个人账户建立以后，方可在额度范围内报销医疗费用。四、补充医疗保险自费医疗实施方案4、虚拟个人账户用途及使用方式（1）纸质申请赔付基本医疗保险社会统筹、基本补充医疗及附加险，以及其他保险不予报销，由参保人员个人承担的医疗及相关费用，均可凭票报销。（2）网上直付在与新华人寿有合作关系的直付平台（属于直付范围内的实体药店、牙科诊所、健康体检机构、中医机构、网上药店）发生的医疗费用，在事先申请锁定的虚拟个人账户额度内直付，不需提交票据报销。特别提示：微信理赔范围仅限于单张票面1000元以下的门诊医疗费用理赔，不支持住院医疗费用理赔，不支持自费医疗虚拟个人账户理赔。四、补充医疗保险自费医疗实施方案5、虚拟个人账户余额处理（1）参保人员：可结转以后年度继续使用，并按年化收益率3.5%计算投资收益。其中：集团内部流动人员：可转移接续虚拟个人账户余额。（2）与集团解除劳动合同人员：停止享受基本医疗和补充医疗保险待遇，虚拟个人账户余额划转所在单位企业公共账户。（3）死亡人员：可其生前备案的直系亲属继承或使用四、补充医疗保险自费医疗实施方案6、家庭虚拟个人账户集团内同一单位或不同单位的多个参保人员，事先填写《建立家庭虚拟个人账户申请表》，可由新华人寿组建家庭虚拟个人账户，将申请的多个参保人员虚拟个人账户额度捆绑在一起使用。特别提示：（1）组成家庭虚拟个人账户的每个参保人备案的任何连带被保险人发生的医疗费用，可由任意一个参保人申请在家庭虚拟个人账户额度内理赔。（2）家庭虚拟个人账户一经绑定，不得随意申请解除。离职人员虚拟个人账户余额应划转企业公共账户部分，根据其设置的虚拟个人账户可使用额度、捆绑在家庭虚拟个人账户中的实际使用情况，由新华人寿核实后拆分。（一）医疗费用报销顺序1、基本医疗保险社会统筹报销2、集团公司补充医疗保险报销赔付①基本补充医疗报销：门诊医疗、住院医疗，凭票报销；②自费医疗报销：在虚拟个人账户额度以内，凭票报销。③住院津贴：按住院天数赔付。五、补充医疗保险理赔事宜3、大病医疗救助报销①基本医疗保险社会统筹二次报销《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）在一个年度内因病住院治疗或严重慢性疾病门诊治疗发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，对个人负担部分总额累计超过上年度我市职工平均工资（2016年度我市职工平均工资为43282元）50%的部分实行二次补助。故2016年度宜昌市城镇职工二次补助起付标准为21641元，即对个人负担部分总额累计超过21641元的部分补助50%，但最高不超过8万元。②集团公司大病医疗救助罹患重特大疾病参保人员发生的大额医疗费用，在所在地基本医疗保险社会统筹、集团公司基本补充保险及附加险等报销后，个人负担仍然较重，每一自然年度累计支出超过上年度全国居民人均可支配收入（2016年度为23821元）以上的部分，经个人申请，单位核实，提交集团公司大病救助委员会审核批准后，可给予大病医疗救助，救助比例不超过50%。（二）特殊情况申请理赔1、重大疾病（45种重大疾病，不含既往史）初次确诊罹患重大疾病符合条件的，根据实际情况提供资料，实时申请理赔。特别提示:（1）初次确诊罹患重大疾病给付20万元赔偿后，保险责任终止。当年再罹患其他重大疾病的不再给予赔偿，以后年度作为既往病史也不再赔偿。在以后的保险年度罹患其他原发性重大疾病的，可以申请赔付。（2）重大疾病：特指新华人寿保险合同列举的45种重大疾病。不同于各参保地基本医疗保险社会统筹政策特指的特殊病种、门诊慢性（重症）疾病。五、补充医疗保险理赔事宜（二）特殊情况申请理赔2、定期寿险参保人员在保险合同期内死亡的，根据情况提供资料，实时申请理赔。请各单位积极协助参保人员及其家属，及时联系新华人寿专员申请理赔。五、补充医疗保险理赔事宜五、补充医疗保险理赔事宜（三）理赔安排1、综合集团公司各单位意见，根据参保人员分布情况，协商新华人寿在参保人数较多的区域，相对集中设置了固定驻场服务地点16个（其中：北京市5个，宜昌市5个，武汉市、成都市、乐山市、昆明市、上海市、呼和浩特市各1个），定期上门收单理赔，具体上门时间及频次，可根据运行后的理赔情况适时调整。2、其他无固定驻场服务点区域，可就近提交附近城市驻场服务地点，或邮寄新华人寿北京分公司王宇。邮政编码：100007邮寄地址：北京市东城区东四十条68号平安发展大厦东区七层健康保险部六分部电子邮箱：[e-mail]五、补充医疗保险理赔事宜1、北京市（5个）（1）定期驻点1总部大楼三层医保工作室（财务公司前台旁）：每周2次（周三、周四）联系人：新华人寿保险公司王宇:13911096934三峡保险经纪公司：王梦佶：010-57081441，13651329260孙向东：010-57081384，13911772588五、补充医疗保险理赔事宜（2）定期驻点2金融大街19号富凯大厦B座2001号：每月1次（每月第二周的周二）联系人：新华人寿：王宇，13911096934三峡国际：刘慧涛，010-58688590，13910995672（3）定期驻点3：西城区六铺炕街1号：每季度1次联系人：新华人寿：王宇，13911096934中水电：李长山，010-62010981，13811890017五、补充医疗保险理赔事宜（4）定期驻点4宣武区白广路二条12号：每季度1次联系人：新华人寿：王宇，13911096934三峡新能源：程思嘉，010-58689587，15272128311（5）定期驻点5：丰台区菜户营甲230号：每季度1次联系人：新华人寿：王宇，13911096934资产中心：蔡东谚，010-58062379，15712868900五、补充医疗保险理赔事宜2、宜昌市（5个）（1）常驻点宜昌市建设路1号长江电力活动中心2楼医保办：每个工作日联系人：新华人寿：原敏，18618228849健康中心：张涛霞