补充医疗保险账户补贴

东风汽车公司医疗保障制度政策东风汽车公司医保优化项目工作组2012年8月二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录2一、项目开展情况公司人事工作专题会议决定（东风司纪[2011]14号），开展“东风汽车公司医疗保险制度优化”项目。构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。评估第一阶段（项目评估阶段）从三个维度（公平性、效率性和风险性），对现行制度进行了评估[包括管理层、员工访谈]，根据评估成果，确定优化方向。优化第二阶段（优化设计阶段）根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计。从待遇水平、风险管理、运行管理等方面进行优化。实施第三阶段（报批实施阶段）新政策已于2012年7月1日实施综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施优化后的新方案。跟踪评估和持续完善。二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录4二、医疗保险体系----制度构架基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。基本医疗保险大病医疗保险补充医疗保险•降低补偿门槛、扩大受益群体•扩大补偿范围、减轻员工负担•开辟“健康促进”推进、激励政策通道•降低起付线、提高封顶线•统一报销比例、简化结算流程•强化参保管理、预决算管理•提高赔付比例、保险金额•增加附加保障优化要点制度构架保险项目单位缴费个人缴费基本医疗保险缴费基数*8%缴费基数*2%大病医疗保险无85元/人/年补充医疗保险缴费基数*3%无缴费基数：•个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300%缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60%•单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和6二、医疗保险体系——基金征缴•第一部分：个人缴纳部分•第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分•第三部分：补充医疗保险账户补贴•第四部分：以上三部分存储额利息参保人员年龄段划入比例30周岁以下1.12%30至40周岁1.40%40至50周岁2.66%50至60周岁3.85%60至70周岁4.55%70至75周岁5.25%75至80周岁5.60%80至85周岁6.30%85周岁以上7.00%7二、医疗保险体系——个人账户配置项目原政策现规定划拨基数单位缴纳(2000×7%)个人缴费工资2000划拨比例38%2.66%划拨计算(2000×7%)×38%=2000×2.66%=53.22000×2.66%=53.2工龄补贴按东风司发﹝2001﹞80号规定标准，根据实际在岗工龄确定补贴标准。示例：某在职职工，45岁，核定个人缴费工资2000元/月个人账户配置水平无变化新体系待遇水平一览表险种项目待遇水平基本医疗住院起付线首次三级：800二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%特殊门诊起付线：300；报销比例：80%；B/C/D类病种：定额给付A类病种：不受定额总量限制，享受二次补偿。大病医疗支付比例90%报销支付限额50万补充医疗二次补偿针对住院（特门A类病种）分为两类自付部分：=1000：0；1000-5万：80%；5万：90%自费部分：=5000：0；5000：50%商业补充保险普通费用保险：起付线1000，70%报销，年限额5000在职员工疾病身故险：保额5万退休员工意外伤害险：保额5万健康促进建立政策和资金通道，开展适宜的健康促进项目。8二、医疗保险制度——保险待遇两升两降，一简一定，保障待遇提高（1）提高基本医疗保险支付限额：4.5万元----12万元（2）提高住院统筹的核销比例（1）降低住院起付线（2）降低需个人支付诊疗项目的自付比例：15%---10%一定：特门分类定额管理一简：简化核销政策9二、医疗保险制度---基本医疗保险两升两降险种项目新体系住院核销政策参数基本医疗住院起付线三级：800二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%转外就医个人首先承担统筹支付范围费用的10%对标地方，优于地方10二、医疗保险制度---基本医疗保险住院提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付统一报销比例、简化结算流程类别病种统筹支付定额(元)年定额月定额D类结核病、慢性阻塞性肺部疾病2400200C类高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎3000250B类肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮3600300A类肾透析、器官移植和恶性肿瘤符合政策规定的费用，不受定额总量限制，享受住院二次补偿结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80%按病种定额结算透析、移植和肿瘤病种无定额限制，享受二次补偿2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿定额结算参照地方符合国家医改趋势定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。11二、医疗保险制度---基本医疗保险特殊门诊------定额管理险种项目新体系大病医疗支付比例/限额保额50万元/人.年符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额（12万元）以上的费用按90%报销；缴费不变保额、报销比例双提升12二、医疗保险制度---大病医疗险种项目新体系补充医疗个人账户补贴个人账户补贴维持不变，工龄补贴，退休人员补贴住院二次补偿自付补偿：=1000：0；1000-5万：80%；5万：90%自费补偿：=5000：0；5000：50%补充门诊与住院普通门诊费用起付线1000,住院无免赔；70%报销，共用保额5000元在职疾病身故险保额5万退休人员意外险保额5万住院二次补偿住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。13二、医疗保险制度---补充保险普惠性、即时性自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。14二、医疗保险制度---基金预算决算管理规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月）2、其中实际缴费年限10年（120个月）缴费年限组成：实际缴费年限+视同缴费年限实际缴费年限：参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限视同缴费年限：除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限。不足缴费年限的补缴：一次性补缴金额=不足年限所对应月数×退休当年医保平均缴费基数×（8%+3%）15二、医疗保险制度------参保管理体现权利与义务对等《社会保险法》规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录16医疗机构发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构，6家医院及卫生所门诊部商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一费用范围基本医疗/大病医疗/符合国家基本医疗保险规定支付范围二次补偿与治疗直接相关的部分自付和自费费用商业补充门诊与住院保险符合国家基本医疗保险规定支付范围核销顺序先基本医疗，后大病医疗，再住院二次补偿；最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。三、员工医疗费用结算出院即时结算个人申请起付线以上按比例核销费用（基本医疗保险）基本医疗保险与大病医疗保险个人自付部分费用二次补偿非自费费用自费费用商业补充门诊及住院保险报销（个人申请）起付线以上按50%核销起付线和50%分担费用起付线以上按80%核销起付线和20%自付费用自费费用商保报销费用个人分担费用个人实际支付费用统筹报销费用图4：住院报销流程住院患者医疗费用定点医疗机构最高支付限额以上90%费用（大病医疗保险）商保报销费用注注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付；大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。18三、员工医疗费用结算----住院报销流程结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付7301=（9958-179-4896*10%-800）*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付1182=（9958-179-7301-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付+个人自费1475=9958-7301-1182报销率85%=(9958-1475)/9958个人申报补充商业保险补偿907=（9958-7301-1182-179）*70%个人自付+个人自费568=1475-907综合综合报销率94%=（9958-568）/9958三、员工医疗费用结算----住院案例1某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付31820=[50000-5000-30000*10%-（50000-5000-30000*10%）*10%-800]*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付9744=（50000-5000-31820-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付+个人自费8436=50000-31820-9744报销率83.1%=(50000-8436)/50000个人申报补充商业保险补偿2405.2=（8436-5000）*70%个人自付+个人自费6030.8=8436-2405.2综合综合报销率87.9%=（50000-6030.8)/50000三、员工医疗费用结算----住院案例2某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元以月定额为限，起付线以上80%报销起付线和20%自付费用超范围费用在定点医院即时结算特殊门诊患者医疗费用非自费费用自费费用定点医疗机构商业补充门诊及住院保险报销（个人申请）自费费用商保报销费用个人分担费用个人实际支付费用统筹报销费用图2：特殊门诊报销流程21三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程1结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付300=（1400-400-300）*80%=560月定额300；故实际支付300大病医疗保险支付-不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-不享受此项目个人自付+个人自费1100=1400-300报销率21.4%=（1400-1100)/1400个人申报补充商业保险补偿01400-400-300小于1000元未达免赔额个人自付+个人自费1100综合综合报销率21.4%=300/1400三、员工医疗费用结算----特