第8版内科学课件二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全承德医学院附属医院心内科丁振江心脏解剖部分左房壁、二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索、乳头肌、部分左室壁邻近主动脉瓣环的支架部分二尖瓣关闭不全收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）。一、瓣叶1.风湿性损害最为常见2.二尖瓣脱垂3.感染性心内膜炎破坏瓣叶4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂病因二、瓣环扩大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）病因风湿性约占1/3，女性为多一个或两个瓣叶增厚、短缩、僵硬、变形和卷曲腱索和乳头肌的短缩、融合乳头肌的增粗，瓣环扩大MV黏液样退行性病变瓣叶的海绵层内黏多糖样物质增多，纤维组织也可受累在左室压力的作用下，瓣叶和腱索过度伸长，产生瓣叶膨出、脱垂或松弛也可以累及瓣环后瓣叶腱索的断裂感染性心内膜炎急性期或痊愈期导致MR瓣叶穿孔赘生物可以导致瓣膜功能障碍瓣叶卷曲导致关闭不全约占3%-10%，1/3有腱索断裂冠心病乳头肌缺血或坏死乳头肌功能失调乳头肌断裂二尖瓣关闭不全mitralregurgitation纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左房，左房扩大左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚左室收缩左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血长期过渡负荷急性MV关闭不全病理生理急性MV关闭不全左房、左室容量负荷骤增左室舒张末压急骤上升左房压急剧升高肺淤血，肺水肿慢性MV关闭不全病理生理二尖瓣反流慢性容量负荷过度左室离心性扩大、肥厚左室舒张末容可长期代偿无症状量增加肺淤血肺动脉高压、右心衰竭二尖瓣关闭不全症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状心排量减少，出现乏力严重代偿期长，肺淤血症状晚二尖瓣关闭不全体征急性心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4．心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低。严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。二尖瓣关闭不全体征慢性心尖搏动增强，心界向左下扩大。心音可有S1↓或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导。典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查急性MR肺水肿X线征象慢性重度反流常见左心房、左心室增大、右室增大心电图急性者:急性者可正常或窦速慢性者:左房扩大，左室肥大及非特征性ST-T改变。心律失常:房颤(1)M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全(2)脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％，且可半定量反流程度。(2)二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因超声心动图射流面积每次搏动的反流量反流分数4cm230ml30%轻度返流4～8cm230～59ml30%～49%中度返流8cm260ml50%重度返流Doppller二尖瓣叶回声增强前、后叶不能合拢二尖瓣返流频谱二尖瓣返流图诊断标准急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG鉴别诊断一、三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄杂音－胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄－胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音－胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊并发症心房颤动：见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎：较MS常见体循环栓塞：较MS少见左心衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生猝死：二尖瓣脱垂并关闭不全的患者二尖瓣关闭不全治疗要点•急性治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。外科治疗是根本措施。二尖瓣关闭不全治疗要点慢性①预防IE；风心病者预防风湿活动。②无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访。③AF复律、控制心室率、抗凝（华法林)。④CHF限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄。恢复瓣膜关闭完整性的根本措施①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级②心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2③重度二尖瓣关闭不全，LVEF↓，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI≥60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗手术适应证手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差