内科学--肺炎

肺炎定义•肺炎（pneumonia）：病原微生物或其它因素所致肺实质炎症。包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等美国的社区获得性肺炎流行病学资料社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率：门诊1～5％住院12％ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730病因感染理化过敏药物自身免疫间质性肺炎细菌、病毒、支原体、衣原体等如化学性肺炎过敏性肺炎按解剖分类：•⑴大叶性（肺泡性）肺炎；•⑵小叶性（支气管性）肺炎；•⑶间质性炎症1大叶性肺炎2小叶性肺炎3间质性肺炎肺炎病变示意图1.大叶性肺炎..2.小叶性肺炎3.间质性肺炎按解剖部位分类：大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎按获得方式分类：•社区获得性肺炎（CAP）•医院内获得性肺炎（HAP）临床表现•常见症状：咳嗽、咳痰，可胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，多数有发热。•体征：呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。诊断与鉴别诊断•（1）确定肺炎诊断：必须与上下呼吸道感染鉴别，还需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润鉴别。•（2）评估严重程度：决定患者在门诊或住院甚或在ICU治疗。重症肺炎标准。确定病原体•⑴痰培养、涂片；•⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引；•⑶防污染样本毛刷（PSB）；•⑷支气管肺泡灌洗（BALF）；•⑸经皮细针抽吸；•⑹血、胸水培养。治疗•抗感染。•细菌性肺炎的抗菌治疗包括:经验性治疗抗病原体治疗诊断重症肺炎--主要标准•①需要有创机械通气；•②感染性休克需要血管收缩剂治疗。诊断重症肺炎--次要标准：•①呼吸频率≥30次/分•②氧合指数(PaO↓2/FiO↓2)≤250；•③多肺叶浸润；•④意识障碍/定向障碍；•⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；•⑥白细胞减少(WBC4.0×10↑9/L)；•⑦血小板减少（血小板10.0×10↑9/L）；•⑧低体温(T36℃)；•⑨低血压，需要强力的液体复苏。•符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。肺炎球菌肺炎Pneumonococcus其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pneumonococcus其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Etiology肺炎球菌肺炎链球菌Pathogenesis肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气Pathology充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点一般不引起组织结构破坏肝变样期的肺泡组织正常肺泡组织典型x线表现-大叶性肺炎表现X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散3周后X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散3周后支气管充气征CTAir-bronchogramDiagnosis(诊断）症状高热、胸痛和咳铁锈色痰等体征口唇疱疹肺实变等典型肺部X线片金标准病原学诊断并发症休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸实验室和特殊检查⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升→预后不佳；⑵痰涂片染色：成对、成链G+球菌；⑶痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；鉴别诊断干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症经验性治疗大环内酯类青霉素第一代头孢类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌46%流感嗜血杆菌10%肺炎支原体25%肺炎衣原体14%金黄色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117感染性休克的治疗•a.补充血容量：•b.加入适量血管活性药物（多巴胺、异丙肾、间羟胺）•c.控制感染:加大剂量、联合2-3种广谱抗生素•d.糖皮质激素:严重、以上处理不能控制→静滴氢化可的松或地塞米松；•e.纠正水、电解质和酸碱紊乱；•f.中毒性心肌炎或心功能不全的处理。葡萄球菌肺炎病因和传染途径⑴呼吸道感染（吸入）⑵血源性：伤口感染、挤压疖痈、败血症。⑶医源性；病理•吸入性、血源性的特点及病变发展。（四）临床表现•症状：反复恶寒、高热、病程较长及各种并发症的表现；•体征：无特征，干湿罗音、实变体征；实验室和特殊检查⑴WBC升高，核左移、中毒颗粒；⑵血、痰培养：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则G+球菌。X线检查：多样、多变•肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等X线征象。诊断和鉴别诊断•干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。治疗•应早期引流原发病灶，早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素，首选耐青霉素酶的青霉素。肺炎支原体肺炎临床表现•1/3无症状，起病缓慢、干咳为主要症状、伴低热、寒战少。•体征：不明显，局限性呼吸音减弱、干湿性罗音。实验室和X线检查：•⑴血WBC正常（少数↑），N↑，ESR↑；•⑵血清冷凝集试验滴度＞1：32（+），逐渐上升有意义；起病1-4周后，2-6周最高，持续数周；•⑶X线：无特征性：斑点状、片状、或均匀模糊阴影→2-4周消失。诊断和鉴别诊断•刺激性干咳，体征，X线无特征，血清冷凝集试验（+）及与其他肺炎进行鉴别。治疗①休息;②对症：止咳;③首选红霉素0.5g1/q8h，大环内酯类:利菌沙、罗红霉素、克拉仙、阿奇霉素→治疗10-14天军团菌肺炎病案分析•患者，男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达39.2℃,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。•体查：BP100/60mmHg,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（－）。•血象：WBC11.0×109/LN86%•X线：右下肺大片密度增高影•B超：右胸腔少许积液。•其初步诊断及依据。肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表现是：•A.突起畏寒发热•B.胸痛•C.呼吸困难•D.肺部湿性啰音或管状呼吸音•E.咳铁锈色痰•男性,23岁,寒战高热，咳嗽，咳粘稠脓性痰，伴腹痛、腹泻、水样便2天。查体：体温39℃,P120次/分，呼吸30次/分，四肢湿冷，发绀，神志恍惚，巩膜微黄，颈软，右下肺可闻捻发音，肝脾不大，血压9.33/5.33kPa(70/40mmHg)。WBC18.0×109/L、中性86%。胸片示右上肺大片状密度增高阴影，叶间隙下坠。•其诊断最可能是：•A.克雷白杆菌肺炎B.败血症C.肝性昏迷•D.流行性脑脊髓膜炎E.中毒性菌痢课后思考题1.肺炎球菌肺炎的病理特征；2.各型肺炎抗生素的选择；3.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；4.重症肺炎入住ICU的标准；5.感染性休克的治疗。thanks克雷白杆菌肺炎临床表现⑴中年以上男性多发，起病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛、紫绀、气急、心悸；⑵痰：红砖色胶冻状；⑶早期出现休克。⑷多见于院内感染，预后差。•.下列哪项不符合克雷白杆菌肺炎(肺炎杆菌肺炎)的临床特点：•A.多见于老年、营养不良者•B.咳棕色胶冻状痰•C.预后好•D.中毒症状重•E.多见于院内感染X线：•肺叶或小叶实变，多发性、蜂窝状肺脓肿、叶间下坠。诊断和鉴别诊断：•干酪性肺炎、其它病原体引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹症。治疗•早做痰涂片、痰培养，选用敏感抗生素。