白内障手术并发症及处理1

白内障手术并发症及处理白内障手术并发症的预防及处理3由于显微手术日臻完善，虽然当前白内障手术中并发症明显减少。但是，白内障术者仍会遇到，尤其是在学习手术的过程中，因此，了解术中及术后并发症是非常重要的。4术中并发症广西医科大学眼科中心5发生率1%~5%不等（一）原因1.术者因素：进针方向、位置不正确或进针摇摆、出针太快、操作粗糙。2.器械因素：针体过细或弯曲、针尖太锐或有钩。3.病人因素：眶内球后血管异常。一、球后出血广西医科大学眼科中心6（二）临床表现轻型眶组织饱满，眼球前突，眼睑紧张；重型为拔针后眼球立即前突，上睑下垂，眼睑紧张不能拉开，眶压甚高，眼睑皮下及结膜下淤血。广西医科大学眼科中心7（三）处理一般情况下应立即停止手术，待眼球突出和眶组织肿胀消退，眼压正常，可于7~10天再次手术。广西医科大学眼科中心8（一）角膜上皮干燥：点局麻药、眼部冲洗、消毒后已损伤角膜上皮，使术中操作发生困难，如果严重到手术难以完成，可将上皮刮去，但需术后防止感染到愈合。术中尽量多点平衡液并勿用表面麻醉剂，消毒液不进眼内，操作时勿碰伤角膜上皮。二、术中角膜并发症广西医科大学眼科中心9（二）角膜后弹力层脱离术中发生多与手术操作有关，手术器械钝，进出前房次数多，尤其在小切口时，器械进出困难，容易将后弹力膜从角膜基质层推开。广西医科大学眼科中心10（三）角膜水肿术中发生角膜水肿会给操作带来一定的困难。遇到此种情况首先检查灌注液是否正确，尤其自制的平衡液或在灌注液中加入药物时应认真核对。手术过程中的器械及管腔中有无残留消毒剂，术中操作是否过猛。广西医科大学眼科中心11三、术中前房出血原因主要来自切口、虹膜、睫状体。而以切口渗血人前房者为多。（一）预防1.有出血倾向者，术前进行血液学检查。2.术前1小时肌注立止血1单位可有预防作用。3.行角膜切口或切口偏向角膜侧，尽量采用小隧道式切口。广西医科大学眼科中心12（二）处理少许前房出血可自行停止后再继续手术。亦可用粘弹剂给出血的虹膜表面增加压力或可补充电凝止住切口的出血，缝合对切口处出血效果亦好。广西医科大学眼科中心13四、术中小瞳孔术中小瞳孔一般是指瞳孔直径小于等于4毫米。（一）原因一般说来糖尿病病人，剥脱综合征病人，长期用缩瞳剂者，人工晶状体半脱位患者发生率高。广西医科大学眼科中心141.术前可用欧可芬，双氯酚酸钠等药物，防止瞳孔缩小。2.良好的操作防止对虹膜的刺激。3.可在前房内多注入粘弹剂，分离粘连虹膜，保持瞳孔。4.对于复杂性病理性小瞳孔者，可术中用虹膜扩大术。（二）预防广西医科大学眼科中心15五、虹膜损伤虹膜根部断裂，发生小范围或上方的未引起瞳孔变形的可以不处理，较大的则应修复，全虹膜脱离则无有效处理方法，只有重在预防。广西医科大学眼科中心16六、术中浅前房术前充分解除对眼球施压的情况，防止后房压力过高辅助穿刺口太大漏水灌注液瓶的高度不够前房内注入的粘弹剂太少广西医科大学眼科中心17术前良好的球后或球周麻醉，尽量减少眶压开睑器切记勿开太大，上直肌牵引适度。侧穿口要小，过大则可缝合。可用灌注瓶的高度调节前房深度。前房注入足够的粘弹剂。后房压力高时可静点20%的甘露醇250毫升。爆发性脉络膜出血时，则尽一切可能迅速关闭切口，待以后二期由后节手术大夫处理。预防及处理广西医科大学眼科中心18七、术中晶状体脱位原因：术中晶状体脱位与病理性悬韧带溶解和人为损伤悬韧带有关。一旦发现晶体震颤、下沉即应考虑有脱位的可能。处理：应立即向前房内注射少许粘弹剂，用一细针经角膜刺入晶状体固定其不再继续下沉。适当扩大切口，用核托板或圈套器挽出晶状体。广西医科大学眼科中心19处理方法是向前房注入粘弹剂，用囊膜剪在根部剪一小口，用撕囊镊子沿切口将残留膜撕下，也可先植入人工晶状体后再处理残留囊膜，近12点的残留囊膜可用镊子提出切口外剪除。八、前囊膜残留广西医科大学眼科中心20术中后囊破裂包括悬韧带断裂，或伴有玻璃体脱出，是最常见的术中严重操作性并发症。（一）预防清晰的手术显微镜对焦，手术中分清囊膜与皮质；做皮质冲洗时，发现有后囊膜皱折时及早停手。九、术中后囊破损的发生与处理广西医科大学眼科中心21（二）处理如果后囊已破，可于娩核或出核时将残余核块以注水圈套器圈出，然后注射少许粘弹剂压住破孔位置玻璃体，植入人工晶状体于入睫状沟内，陆续抽吸残余皮质，缩瞳。广西医科大学眼科中心22应用卡米可林0.2ml注入前房缩回瞳孔，瞳孔变形的原因可能为人工晶状体襻挤压虹膜根部、残存囊膜钩住虹膜、玻璃体牵拉、切口内虹膜夹持，瞳孔括约肌损伤。十、人工晶状体植入后瞳孔散大变形广西医科大学眼科中心23典型病例发生在核娩出后，前房变浅消失，切口张开；虹膜脱出，人工晶状体和虹膜向前移位，玻璃体脱出，瞳孔区可见有暗红色前膨起，甚可见视网膜向前突出甚至脱出切口之外。伴有病人的突然眼痛，烦躁不安。十一、爆发性脉络膜上腔出血广西医科大学眼科中心24术前术中控制高血压，伴青光眼者应控制眼压，术前应用镇静剂。（二）处理在虹膜及眼内组织脱出前迅速关闭切口。重型病人可在关闭切口后，在颞下象限距角膜缘8~10mm处切开巩膜，放出血液，使眼内压下降，彻底还纳组织并行前房穿刺，注入粘弹剂，使视网膜、脉络膜复位。（一）预防广西医科大学眼科中心25白内障术后早期并发症广西医科大学眼科中心26角膜水肿的原因常是由角膜内皮损伤所引起。手术中大器械反复进入前房，灌注液冲洗时速度过快，灌注液温度低于体温，前房内误注药物引起的化学性损害。一、角膜水肿广西医科大学眼科中心27二、术后浅前房主要原因为伤口闭合不好，次要原因为瞳孔阻滞或脉络膜脱离。三、虹膜睫状体炎、继发青光眼原因是：1.残留晶状体皮质或粘弹剂阻塞了小梁网；2.人工晶状位置不正；3.残留皮质引起皮质过敏。广西医科大学眼科中心28四、虹膜脱出及瞳孔夹持术后眼压高，或受外力挤压、缝合过松，有时虹膜从伤口薄弱处脱出。瞳孔夹持是后房型人工晶状体的光学部向前移位到虹膜前面。广西医科大学眼科中心29血液也可由切口流入前房，或由于术后外伤及某些类型人工晶状体长期对虹膜组织的磨损，引起血管损伤、出血。五、前房积血广西医科大学眼科中心30六、眼内炎临床表现为术后约24小时至一周，患者突然出现视力下降至手动（或数指），伴眼痛、畏光、流泪、眼睑水肿，结膜充血水肿，角膜有不同程度的混浊，房水絮状或纤维素样混浊，瞳孔缩小，人工晶状体表面有纤维素样渗出，玻璃体明显混浊。广西医科大学眼科中心31白内障术后中晚期并发症及处理广西医科大学眼科中心32角膜上皮水肿或全层水肿，常伴有角膜后弹力层皱褶。严重的可发生角膜内皮失代偿，形成大泡性角膜病变，患者出现视物模糊、畏光和剧烈疼痛。一、大泡性角膜病变广西医科大学眼科中心33处理方法50%高渗糖和皮质激素类滴眼液点眼。角膜内皮失代偿药物治疗无效时可行穿透性角膜移植。广西医科大学眼科中心34后发障的发生率约为20%~50%，儿童几乎达100%。前囊撕囊过小、偏心；手术残留过多晶状体皮质；手术后炎症反应是后囊混浊发生的危险因素。二、后发障广西医科大学眼科中心35处理激光囊膜切开是有效的方法。Nd:YAG激光囊膜切开术是一种后囊切开的非侵入性方法。激光能量瞬间传入靶组织引起小的“爆发”，于瞳孔轴心的后囊内造成一个小洞。广西医科大学眼科中心36一般发生于术后2～4个月。手术中后囊破裂玻璃体脱出是黄班囊样水肿发生的主要原因。另外，手术时间过长，术后炎症反应也是危险因素。三、黄斑囊样水肿广西医科大学眼科中心37是白内障囊外摘除人工晶状体植入术后比较严重的并发症。发生率大约为1%~3%。多在术后6个月内发生。多发生在高近视眼，后囊破裂玻璃体脱出的病例中。一经发现视网膜脱离即应采取手术方法治疗。四、视网膜脱离广西医科大学眼科中心38白内障现状首位致盲性眼病我国约有700万盲人，约半数是白内障患者估计约有300万白内障患者需手术复明我国每年新增白内障盲人约40万人口增加及老龄化，这一数字还将广西医科大学眼科中心39白内障手术方式的演变针拨囊外囊内现代囊外小切口超乳公元前600年18世纪中期，前房完全开放20世纪80年代复苏双手超乳广西医科大学眼科中心40白内障手术切口的演变•角膜缘针刺120度角膜缘切开12mm角膜缘切口8mm角巩缘隧道切口2.5~3.5mm透明角膜隧道切口1.5mm透明角膜切口广西医科大学眼科中心41小切口白内障囊外摘除术•隧道切口：6~8mm•闭合注吸系统•联合前房维持器•无缝线广西医科大学眼科中心42PHACO原理•目的利用超声将混浊的晶体乳化成乳糜状,最终目的是将其抽吸出来•手段超声乳化手柄超声空穴效应针头移动机械切削•抽吸泵系统抽吸吸出碎核碎核广西医科大学眼科中心43超声乳化抽吸系统（泵系统）•蠕动泵工作原理抽吸管路集液袋超声乳化手柄蠕动泵广西医科大学眼科中心44•文丘里泵工作原理从集液盒过来的气体集液盒负压超声乳化手柄抽吸管路气流液体广西医科大学眼科中心45PHACO•优点–手术切口小，可自闭，愈合快–术中前房保持良好–术后散光小–视力恢复好•缺点：仪器昂贵；硬核、瞳孔疾患者、某些遗传病患者慎用广西医科大学眼科中心46PHACO适应证•各种白内障患者•特殊病例–高度近视–网脱病史–慢性葡萄膜炎或青光眼病史–全身病（如糖尿病、肾病等）广西医科大学眼科中心47PHACO进展•双手超乳–将灌注与抽吸功能分离–切口缩小至1.0~1.4mm广西医科大学眼科中心48冷超乳•切口由2.8~3.2mm1.0~1.4mm•改变能量的释放模式(超乳时间与间歇时间交替进行)使热探头转为冷探头广西医科大学眼科中心49激光乳化•研究较多的是Er:YAG、Nd:YAG及准分子激光–Er:YAG激光乳化仪(FDA于1997年7月批准)–Nd:YAG激光乳化仪•该激光在水中穿越深度仅1um，热操作范围最小，对角膜内皮损伤小，乳化效率高；切口2.0mm•可直接完成CCC广西医科大学眼科中心50•从理论上说有明显的优势，但实际应用中，由于激光的性能和使用的控制性方面需要进一步完善，加之激光乳化设备的价格昂贵，限制其普及。广西医科大学眼科中心51IOL要求•无化学反应性；•稳定，不被与之接触的眼内组织物理性修饰；•可被机体接受，无炎性反应、排斥反应及组织擦伤；•无致恶变性；•无致敏性；•能够按要求的方式制造；•能够抵抗机械性牵拉；•可被安全地消毒灭菌；•材料具有光学透明，且能持久；•高屈光性；•能够阻挡300~400nm的紫外线照射；•可通过小切口植入。广西医科大学眼科中心52IOL分类•植入部位：前房型、虹膜固定型、后房型广西医科大学眼科中心53•硬度：硬性、软性•光学部与襻的结构：一体式、三体式•材料PMMA硅凝胶水凝胶丙烯酸酯广西医科大学眼科中心54•功能：防紫外线单焦多焦可调滤兰光非球面广西医科大学眼科中心55IOL进展•材料–PMMA：•20世纪40年代起应用•硬性材料•疏水性•必须用大切口植入•近年来表面用肝素处理,其眼内反应,在临床上(尤其是基层)仍广泛使用广西医科大学眼科中心56硅凝胶IOL•无化学反应性•高温下稳定•可弯曲，在较大的温度范围内有弹性•与周围组织不粘附•有优良的生物相容性•可高压灭菌•目前已有新一代硅胶广西医科大学眼科中心57特性优点水凝胶材料不受温度影响、激光耐受性强不与硅油反应折射率适中易折叠、无折痕，对囊袋冲击力小亲水性强生物相容性好，术后效果好一体式稳定性高植入方式以折叠方式或普通方式植入均可水凝胶IOL广西医科大学眼科中心58丙烯酸酯IOL•分亲水性和疏水性•生物相容性好•含有紫外线吸收成分•在体温中较室温中更柔软•打开速度较慢，较硅凝胶IOL更易控制。•是目前许多新型IOL选用的材料广西医科大学眼科中心59IOL材料进展•热固性的IOL：–可被卷曲成直径2.35mm的筒状，有记忆功能。–无需额外工具保持IOL的卷曲状态–无需特殊工具将IOL植入眼内–可用高温消毒–FDA正在研制此IOL，早期研究成果预示前景看好。广西医科大学眼科中心60•注入式IOL：–研究