8 评判性思维、临床护理决策

第八章评判性思维、临床护理决策教学目标了解：评判性思维概念.组成、特点、层次、标准；思维，科学思维的定义。理解：临床护理决策的类型、模式、步骤、影响因素；护理评判性思维能力测量。掌握：评判性思维在护理中的应用，临床护理决策的定义；临床护理决策与循征护理；评判性思维和创造性思维的关系。领会：评判性思维在护理中的应用；发展临床护理决策能力的策略。（一）评判性思维(CriticalThinking)定义美国的哲学协会:一种有目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价推理、解释和说明的基础之上。评判性思维(CriticalThinking)个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。护理的角度：是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。（二）评判性思维的组成1.智力因素：专业知识2.认知技能因素：帮助个体在评判性思维过程中综合运用知识和经验，做出符合情景的判断。解释：对推理的结论进行陈述以证明其正确性。分析：鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他表达形式之间的推论性关系。评估：对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以判断。推论：根据相关信息推测可能性发生的情况得出合理结论。说明：指理解和表达数据、事件、规则、程序、判断、信仰或标准的意义及重要性。自我调控：有意识地监控自我的认知行为、进行及时的自我调整。3.情感态度因素：个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考、有创造性。（三）特点1．是主动思考的过程2．是质疑、反思的过程3．审思开放的过程（四）评判性思维的标准1.智力标准：清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。2.专业标准：伦理标准：评价标准:指以相关临床机构和专业组织发展所设定的护理标准为基准.（五）评判性思维在护理中的应用1.评判性思维在护理教育中的应用2.评判性在护理临床实践中的应用不同民族本科护生评判性思维能力的对比汉族本科护生评判性思维能力得分较高，不同民族本科护生评判性思维能力不同。护生评判性思维的养成与宗教信仰、民族个性、语言文化、风俗习惯以及整个护理教育过程息息相关.不同民族本科护生评判性思维能力的对比院校针对不同民族护生的特点采用不同的教学方法，进一步培养和提高各民族护生的评判性思维能力，对促进我国少数民族地区护理教育及临床护理工作的进步具有非常重要的意义。(2010,刘少鹏，罗满，张艳芬)•护生的评判性思维能力和学历层次呈正相关。•本科护生有正性的评判性思维能力。各亚类中，以求知欲和分析能力的研究结果最为一致，即本科护生在这两方面均达到较高水平，并以求知欲的得分最高，尤其是一年级护生较为突出。提示护生进入高等学校后对护理专业知识充满好奇并热衷尝试学习和理解，获得护理专业知识和临床实践技能的潜力较大。寻求真知的诚实度和客观性不够，系统地再组织知识的能力较差，被动接受知识的成分较重。（2009,唐四元）评判性思维能力的培养1.认识评判性思维2.以问题为基础的学习(PBL)：提出问题，开展小组讨论。例如：“洁净手术间连台手术衔接的影响因素”3.循证护理学习法：循证护理即以证据为基础的护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论和临床经验、患者的需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的过程例如：止血带合适的压力是，止血带处肢体动脉压力相加30％的压力，止血带使用时间不超过Ih。4.反思性教育例如：：患者女，57岁。多发性子宫肌瘤。于硬膜外麻醉下行腹腔镜下筋膜内子宫全切术，铺巾前一次性电极板置于患者右侧臀部，100％接触，电切、电凝功率调至于适宜范嗣内，患者整个术程3h，呈头低足高截石位，术中医师因电凝效果不满意，要求增大电凝效率，巡回护士执行医嘱．术毕发现患者粘贴电机板处发生电灼伤。护士提出：①巡回护士在接到医嘱后并未质疑，而是机械地执行医嘱。②巡回护士在得到医师电凝不满意的信息后，应先确定电凝效果，并检查电凝器械线路、线路连接口、脚踏开关等，排查电凝效果不佳的因素。③在术程长、电刀使用频率多的术中，将电切、电凝调至规定的范围后，根据术中电切、止血的效果，降低功率至最低限，既保证手术顺利进行又保证患者安全及护理安全。④巡回护士选择电极板位置时，应充分考虑术中外阴消毒、导尿，经阴道举宫，经阴道旋切宫颈等操作有可能使臀部皮肤潮湿，电极板可置于大腿或小腿肌肉丰满处。⑤电凝时，形成的热蒸汽刺激腹膜可引起非全身麻醉患者不适躁动，器械护士可及时打开排气开关，减少患者刺激。防止因肢体扭动而造成的电极板接触面积不足。第三节临床护理决策决策(DecisionMaking)定义决策即作决定，是从两个或两个以上可行方案中选择一个最佳方案的评判性思维过程第三节临床护理决策（一）临床护理决策：是一个由护士结合理论知识和实践经验对服务对象的护理作出判断的复杂过程，是服务对象病情的资料及意义来源的评估，以及代表服务对象利益应采取的护理行为的判断。（二）临床护理决策的类型：1.确定型临床护理决策2.风险型临床护理决策3.不确定型临床护理决策（三）临床护理决策的步骤1.明确问题2.陈述目标3.选择方案4.实施方案5.评价和反馈(四)临床护理决策的影响因素1.个体因素:价值观、知识及经验、个性特征2.环境因素：3.情绪因素：与护士本人有关的情绪因素与决策本身有关的因素决策时间的限制（六）临床护理决策与循证护理1.定义：以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并应用证据，对护理对象实施最佳的护理。2.循证护理的步骤：明确需要解决的问题收集信息并列出证据评价证据使用最有效的证据评价应用证据后的效果（七）发展临床护理决策能力的策略1.发展评判性思维能力条件创造评判性思维氛围提高护理教师的评判性思维能力培养评判性思维的情感态度（七）发展临床护理决策能力的策略1.发展评判性思维能力方法实践反思法归纳性思维的教育模式教学法苏格拉底询问法（七）发展临床护理决策能力的策略2.促进临床护理决策能力发展的其他策略遵守政策和法规熟练运用护理程序熟悉护理常用技术注意运用其他资源第九章护理程序本章重点要求内容:(keycontentsforreview)护理程序的概念、步骤护理评估资料的分类、收集资料的途径以及收集资料的步骤护理诊断的定义、分类、陈述方式、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项制定护理计划的过程与注意事项护理评价的步骤评判性思维的概念及特点临床护理决策的定义及步骤循证护理的定义案例分析：仔细分析下列案例，找出案例中最主要的一个护理问题并为其设计制定相应的护理措施以解决问题案例一：张先生，男性，45岁，因腹泻十多次、腹痛20小时急诊入院。查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前1日患者有进食不洁饮食史。•参考答案(一)：•护理问题：•腹泻：与进食不洁食物有关•护理目标：•病人排便次数减少•病人肛门周围皮肤正常，无破损•病人能维持水、电解质平衡•护理措施：•评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素•注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数•及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染•纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+、Na+的液体如桔子汁•教育患者注意进食卫生案例二：李玲，女，2岁，因感冒、发热6小时急诊入院。患儿面色潮红、精神差，T39.2ºC，脉搏138次/分，呼吸32次/分。护理问题：•体温过高护理目标：病人体温降至37ºC以下护理措施：•密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；•积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注意观察降温的效果；•做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服；•注意营养和水分的补充•鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量•注意观察患儿有无高热惊厥的发生案例三王女士，38岁，因“左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐15小时”急诊以“急性胰腺炎”收入院治疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。病人情绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。护理问题：•焦虑：与担心疾病预后及手术有关护理目标：•病人焦虑症状消除或减轻护理措施：•评估病人焦虑程度；•鼓励病人说出自己的感受与担心•讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响•教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦虑•为病人创造安静、优美的环境以利病人休息