臀上皮神经损伤

臀上皮神经损伤太和中医院针灸科张宾20131220概述•臀上皮神经损伤即臀上皮神经炎、臀上皮神经痛、臀上皮神经卡压综合症，是临床上较为常见的疾病，约占急性腰臀部软组织损伤的40%--60%，无年龄特点。因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛，臀部可触摸到条索状物，认为系臀上皮神经离位所致，故此称为“筋出槽”。本病是临床腰腿痛的主要原因之一,因无神经根受压而无肌力及反射的改变,且腿痛不过膝,因此易被临床医师忽视。临床以患侧臀部刺痛、酸痛、撕扯样痛,并有患侧大腿后部牵拉样痛，患侧臀部可有麻木感，但无下肢麻木,弯腰起坐活动受限为主要临床表现。病因病理•腰部是人体活动中枢，腰部的重要肌肉骶棘肌和背阔肌，在运动过程中，受力很大容易受损而痉挛，腰部深浅筋膜也容易被拉伤，所以臀上皮神经及其骨性纤维通道，多被周围的肌肉筋膜所牵拉挤压，可摩擦、刺激神经使之水肿增粗出现腰臀部疼痛。•另外，臀部脂肪组织较少的患者，因臀部外伤或突然不协调的扭转或持久牵拉（如持久弯腰姿势）或持久的挤压（紧勒裤腰带）导致脂肪被挤出，牵拉或压迫神经产生症状，同时臀大肌、臀中肌受寒受凉引起肌肉强直受缩或其他原因臀肌强直收缩痉挛侵及臀上皮神经而成症状。•腰臀部的急慢性肌肉劳损、肌肉筋膜炎、腰椎变行性病变、骶髂关节和髋关节的炎症都是引起臀上皮神经炎的诱因。局部解剖•臀上皮神经起源于胸12至腰3脊神经后外侧支的皮支，臀上皮神经从起始到终止，大部分行走于软组织中，其行走过程分4段6个固定点。•第一段骨表段从椎间孔发出后穿过骨纤维孔，称为“出孔点”，沿横突的背面行走，在横突上被纤维束固定称为“横突点”，这段行程较短，由里向外。•第二段肌内段走行于骶棘肌内，向下、向外走行，并与第一段形成约110°的钝角，将进入骶棘肌处称为“入肌点”•第三段筋膜下段其走出骶棘肌的部位称为“出肌点，在腰背筋膜浅层深面，向下向内走行，与第二段构成约95°钝角。局部解剖•第四段称为皮下段为走出深筋膜层，此点为“出筋膜点”，向下外行于皮下浅筋膜，皮下段要跨越髂嵴进入臀部，此经过骶嵴肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜，此处称为“入臀点”入臀后一般分为前、中、后三支，在浅筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。•其分布于臀部上外侧以至股骨大转子区皮肤。其在出孔入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点容易受损伤和压迫，临床上以入臀点最常见，其他点损伤常伴有腰部软组织损伤。临床表现•1、多数患者有腰、臀部闪挫、扭伤史，一侧腰臀部疼痛、刺痛、酸痛或撕裂样痛，疼痛常常是持续发生的，很少间断，急性期较剧烈，可有下肢牵扯痛，但多不过膝，体位改变或咳嗽可加重疼痛，患者做弯腰向健侧扭转可是臀部出现牵扯痛最为典型。慢性者上述症状较缓和，一般仅感腰部酸胀无力，久坐后站立或久卧翻身时引起腰痛，往往需腰部逐渐挺直后症状方能缓解。患者惧怕持久腰部屈曲姿势，如下蹲、坐矮登、睡软床等。•2、髂嵴最高点下方2-3厘米处压痛明显，压痛点往往可触及一滚动条索样物，重压可引起或加重下肢反射痛。临床诊断•1、多有腰臀部外伤史，感受寒凉史。•2、腰臀部疼痛，可呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。可有向大腿后方的牵涉痛，但疼痛多不过膝关节。•3、部分患者可出现臀上区皮肤感觉障碍，弯腰受限，不能屈髋，行走困难。•4、压痛点位于髂嵴中点下方3～4cm，即臀上神经入臀点，位置固定，可有向臀下及大腿后方的放射感。•5、压痛点深部可触及条索状隆起，慢性患者该部压痛和胀麻现象较轻，可有臀部肌肉萎缩。•6、腰部肌肉紧张、痉挛，腰部前屈受限。•7、部分患者直腿抬高受限。但无神经刺激症状。•8、影像学检查：腰椎、骨盆X线片无特异性表现。鉴别诊断•1、腰椎间盘突出症多发于中青年，有腰部受伤史、扭伤史。休息后疼痛往往减轻，部分病人有跛行及脊柱侧突改变。增加腹压的因素(如咳嗽、打喷嚏)使症状加重。患肢直腿抬高试验阳性。加强试验阳性，可有跟腱反射减弱及伸第—趾无力。小腿外侧及足外侧皮肤刺痛觉减退。相应脊柱椎间隙旁压痛。CT、MR及椎管造影检查可发现髓核向椎管内突出。值得—提的是．当臀上皮神经卡压合并有无症状性椎间盘突出时、不要单纯的误诊为椎间盘突出症。•2、梨状肌综合征男性青壮年多见，臀部疼痛，可放射到整个下肢。小腿及足部麻木，臀部的局限性压痛向股后、小船后外及足底放射。沿坐骨神经可可有压病：肌电图提示潜伏期延长、纤颤电位等神经受损表现。梨状肌综合征是出由于梨状肌的解剂变异或外伤、活动后劳损等原因引起梨状肌水肿肥厚、变性及挛缩、从而俯卧位放松臀部时，可在臂中部触到横条纹较硬或隆起起的梨状肌，局部压痛明显．髋内收、内旋受限并加重疼痛鉴别诊断•3．第三腰椎横突综合征好发于从事体力劳动的青壮年．有腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，可沿大腿向下放射。极少数可累及小腿的外侧。不因腹压增高而症状加重。第三腰椎横突尖有明显的压痛。定位固定．是本病的特点，晚期可见臀肌萎缩。此点有诊断意义。股内收肌紧张症状在部分病人十分明显．这是由于L1-L5发出的神经根后支遭受刺激后．反射地引起骨内收肌痉挛的缘故。体检可触及过长的腰椎横突。X线摄片检查发现第三腰椎横突过长。做第三腰椎横突尖利多卡因封闭．疼痛立刻消失、是有用的签别方法。•4、急性腰扭伤搬重物时动作不协调或负重过大。伤后腰部剧痛。呈持续性。活动后加重。腹内压增加时加重症状。腰部呈僵硬状，竖脊肌痉挛．腰部活动明显受限。棘间棘上韧带损伤时，棘突间及上部明显压痛。•5、急性腰骶关节损伤髋部扭伤后臀部疼痛．行走困难。沿骶髂关节间隙处有压痛。“4”字试验阳性．一般无下肢放射痛。无皮肤感觉障碍。平卧屈膝、屈胯时疼痛加重。治疗•臀上皮神经损伤以保守治疗为主。急性期可采用痛点封闭或局部手法治疗，疗效迅速。局部封闭以2%普鲁卡因4ml加强的松龙12.5mg局封，每周1～2次，3～4次为一疗程，止痛效果不错。•手法治疗是根据臀上皮神经的表面投影点或压痛点，让病人端坐于椅上，双手扶膝，双腿分开与肩同宽，医者端坐于病人之后，以拇指触找滚动或立起的条索状物体，即臀上皮神经，再找清原位的沟痕，一手将臀上皮神经拉起，另一手将其按回原位，再顺向按压几次，病人疼痛当时即可解除。治疗后应叮嘱病人3～5日内勿做腰部剧烈旋转活动。•臀上皮神经损伤通常经保守治疗均可缓解，但若遇顽固疼痛，经久不愈者，针刀或手术治疗。针刀治疗1、从腰3棘突中点旁开3cm定位，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时即到腰3横突尖，在此用提插刀法切割横突尖的粘连瘢痕2-3刀，深度不超过0.5cm,以松解臀上皮神经在横突尖部的粘连瘢痕。2、在髂嵴中后部压痛点定位，在定点处进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织直达髂嵴骨面，刀体向上移动当有落空感时即到达髂嵴上缘处的骨纤维管道，在此纵疏横剥2-3刀，深度不超过0.5cm,，以松解臀上皮神经在臀点的粘连瘢痕。针灸治疗•治则疏筋活血通络止痛•处方阿是穴腰眼穴环跳阳陵泉•大肠腧•操作毫针斜刺加电针连续波•也可配合局部刺血拔罐。注意事项对病情重者，针刀松解髂嵴处卡压效果不明显时，需作患侧臀上皮神经腰三横突点的松解。手法治疗术毕患者仰卧位做屈髋1-2次。每天弯腰锻炼，每次20分钟，每天2次。•谢谢大家再见！