中国泌尿外科疾病诊疗指南-嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤————诊治规范讲者：袁丹•概念•儿茶酚胺增多症（hypercatecholaminemia）•嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)•副神经节瘤（paraganglioma，PGL）•恶性嗜铬细胞瘤（malignantpheochromocytoma）•流行病学和病因学嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）占高血压病人的0.1%～0.6%年发病率3～4/100万人，人群中约50～75%的PHEO/PGL未被诊断，目前约25%的PHEO系影像学偶然发现男女发病率无明显差别，可以发生于任何年龄PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%～24%[7,8]。•病理和病理生理PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质PHEO多为单侧，但遗传性者常为双侧、多发95%以上的PGL位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁典型PHEO直径约3～5cm大小，但也可＞10cm，平均重量40～100g恶性PGL发生率约30%～40%，肾上腺恶性PHEO约10%，病理组织学特征本身不能预测恶性或转移[1]。PHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（CA），极少可分泌多巴胺。•临床表现高血压头痛、心悸、多汗“三联征”血糖增高•诊断•可疑病人的筛查•定性诊断•影像解剖和功能定位诊断•基因筛查•可疑病人筛查•（1）伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；•（2）顽固性高血压；•（3）血压易变不稳定者；•（4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者；•（5）PHEO/PGL家族遗传背景者；•（6）肾上腺偶发瘤；•（7）特发性扩张性心肌病。•定性诊断•1．24小时尿CA（推荐）•2．血浆游离MNs（推荐）敏感性97%～99%，特异性82%～96%•3．24h尿分馏的MNs（推荐）•4．24h尿总MNs（MN+NMN）（可选）•5．24h尿VMA（可选）敏感性仅46%～67%，假阴性率41%•6．血浆CA（可选）备注：血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高≥正常值上限4倍以上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%•定位诊断•1.解剖影像学诊断•CT平扫+增强(首选推荐)•MRI(推荐)儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露者；对CT造影剂过敏者；生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性者；肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯。全身MRI弥散加权成像（DWI）有助于探测多发或转移病灶。•定位诊断•2.功能影像学诊断•间碘苄胍显像•生长抑素受体显像•PET显像确诊定位并利于鉴别诊断。检出多发或转移病灶生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI未能定位者。术后复发者。•治疗•1.术前药物准备未常规予α-受体阻滞剂以前PHEO手术死亡率达24%～50%，充分的药物准备可使手术死亡率低于3%•2.手术治疗•3.恶性PHEO/PGL的治疗•1.术前药物准备控制血压α-受体阻滞剂（推荐）：酚苄明，初始剂量5～10mg，2次/日，据血压调整剂量，每2～3日递增10～20mg；1mg/kg已足，分3～4次口服，不超过2mg/kg/d。服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助扩容。钙离子通道阻滞剂（推荐）控制心律失常高血压危象的处理术前药物准备的时间推荐至少10～14天[5]，发作频繁者需4～6周•术前准备良好的标准•1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80~90次/分；•2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；•3）体重呈增加趋势，红细胞压积＜45%；•4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。•2.手术治疗•腹腔镜手术（推荐）•开放手术肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGL、多发需探查者•肾上腺保留与否推荐尽可能保留肾上腺•术后处理ICU监护24～48小时持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症术后高血压、低血压、低血糖较常见•3.恶性PHEO/PGL的治疗•1．手术治疗（推荐）•2．放射性核素治疗•3．放疗和化疗•4.处理儿茶酚胺增多症•预后和随访良性者5年生存率＞95%，但约50%患者仍持续高血压复发者恶性率约50%，家族性、肾上腺外及右侧者更易复发恶性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率约50%肝、肺转移较骨转移者预后差，其中约50%死于1～3年•预后和随访随访方案推荐术后10～14天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续10年高危群体（SDHB突变、PGL、肿瘤体积巨大）和遗传性PHEO/PGL者每6`12个月复查1次临床和生化指标，终生随访谢谢！