中国老年围术期麻醉管理指导意见2014版

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉组中国老年围术期麻醉管理指导意见2014版总体评估•ASA分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道•视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况•是否急症手术、近期急性气道疾患•过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史•用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、•既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态老年患者术前访视与风险评估ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分级与围术期死亡率外科手术类型、创伤程度与手术风险评估•表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。•以下手术风险较大：•重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、•对生理功能干扰剧烈的手术、•新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。•同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。心功能及心脏疾病评估•MET活动当量评估•心功能评估•心脏风险指数•改良心脏风险指数MET活动当量评价•1MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作•2MET下楼梯，做饭•3MET以每小时3-4.5公里速度走1-2条街•4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动•5MET能上一层楼梯，跳舞，骑自行车•6MET打高尔夫球、保龄球•7MET单打网球，打棒球10MET快速游泳，快跑•8MET快速上楼梯，慢跑11MET打篮球、踢足球，滑雪•9MET慢速跳绳，中速骑自行车12MET中长距离快跑MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素代谢当量(metablicequivalent，MET)，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。心功能分级1级普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短2级能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短3级必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短4级不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动即出现心慌气短正常心功能差，但能耐受手术避免增加任何心脏负担手术必须推迟心脏风险指数（Goldman）分级分数10~526~12313-25425预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标改良心脏风险指数•1缺血性心脏病史•2充血性心衰史•3脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）•4需要胰岛素治疗的糖尿病•5慢性肾脏疾病（血肌苷2mg/dl）•6腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因=6.6%，≧3个危险因素=11%肺功能及呼吸系统疾病评估•呼吸储备和气体交换功能下降•胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加•老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降•老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降•如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后呼吸困难评级0级无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行2级步行距离有限制，走1或2条街后需要停步休息3级短距离走动即出现呼吸困难4级静息时也出现呼吸困难术后呼吸衰竭预测评分评分术后急性呼吸衰竭的发生率（%）≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%4026.6%脑功能及神经系统疾病评估•对麻醉药品敏感性增加•发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高•老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱•对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感影响围术期谵妄的危险因素•高龄•教育水平低•水电解质异常•吸烟•苯二氮卓类药物应用•抗胆碱药物应用•术前脑功能状态差•大手术等脊柱评估•脊柱情况和脊髓功能•脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、•是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗•是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变肝肾功能评估•肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。••肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足。•肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降。•肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长。Child-Pugh分级标准临床生化指标1分2分3分•肝性脑病（级）无1－23－4•腹水无轻度中、重度•总胆红素（umol/L）3434－5151•白蛋白（g/L）3528-3528•凝血酶原时间延长（秒）44-66A级为5～6分B级为7～9分C级为10～15分胃肠道功能评估•老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长•肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多•胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一凝血功能评估•血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。•停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。•术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。内分泌功能评估糖尿病的老年患者应当注意评估①血糖控制是否稳定②对降糖药物的敏感性③是否合并心血管疾病④周围神经病变程度以及认知功能状态等情况甲状腺疾病有①甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）②抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。免疫功能评估•老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。•免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关老年患者术前用药与既往用药医嘱对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等①抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。②术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱发术后谵妄或认知改变。③β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压。老年患者术前用药与既往用药医嘱④术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。⑤两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷5~7天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。•对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗。•对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。评估小结目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：•⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；•⑵器官功能进行性衰退或失代偿；•⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件老年患者麻醉的术中管理老年患者的常规监测•ECG、心率/心律、IBP/NIBP•SpO2、T、呼吸频率/节律、尿量•实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、PETCO2、气道压力、潮气量•麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测肺功能早期预警监测及干预老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，肺功能早期预警指标包括：•（1）气道压力•（2）呼气末二氧化碳波形及潮气末（PETCO2）监测•（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测•（4）呼吸次数与节律监测心功能早期预警监测及干预•老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数EF值低于50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。心功能早期预警监测指标包括（1）心电图监测（2）心率与心律监测（3）血压监测（4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标（5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测（6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测心功能早期干预•术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。•术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（40次100次/分）应进行及时病因分析和处理。•围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%~-20%内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素0.5~5ug/(kg.min),或者去甲肾上腺素0.05~0.10ug/(kg.min)。心功能早期干预•容量指标：每搏量变异度（SVV）13%提示容量不足、脉压变异度（PPV）13%提示容量不足。•液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5分钟以上输注标准体重液体量3ml/kg），观察SV的增加率是否超过10%以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测。•每搏量指数（SVI）为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-45ml/kg.m2，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。老年患者麻醉方式与麻醉用药选择老年患者麻醉方式选择•对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。•如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。•老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。•老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予。麻醉药物选择•老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则•影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免•肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵•对于肺功能欠佳以及高龄患者（75岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉•老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯麻醉药物选择•如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量。•任何时刻患者的循环发生急剧变化.应先暂时停止给药，经过输液、缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。•老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。非全身麻醉方法的术中辅助镇静•原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物•如需要推荐给予α受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率•如给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（OAA/S,或者RAMSAY评分），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生非全身麻醉方法的术中辅助镇痛•在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物。•如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉术中输液输血管理液体类型选择•一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体类型。•大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用。•术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液。目标导向液体管理策略•老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标