神经源性关节病

神经源性关节病神经源性关节病(neurogenicarthropathyNA)又称Charcot关节是由关节本体感觉、痛觉障碍，失去保护性反应，反复遭到损伤而引起的继发性关节病。疾病概述梅毒的脊髓亚急性联合变性、截瘫Charcot-Marie-Tooth病、软弱，痛觉减低和位置觉障碍等，可使膝关节(其次是髋、踝、脊柱等处)大为破坏是为此病的典型表现。脊髓空洞症时最常累及的是肩和上肢。提示膝/踝神经病性关节病的证候是：关节积液、摩擦音和关节增大而疼痛相对轻微(但至后期疼痛亦可加剧)。糖尿病性关节病(图1)时的神经病性关节病，是使病程久远和有感觉神经病的患者，一或两足发生无痛性肿胀。由于机械性原因，最常受累的是跗跖和跖趾关节。距骨、跟骨、踝关节和胫骨远端也能发生破坏。放射线像上的特征是关节腔消失、硬化、反映碎片骨折的多发性不规则小体以及新骨形成等，骨髓炎时也能见到类似改变。二者鉴别可能很难，磁共振成像(MRI)可能有助。(焦磷酸钙沉积病时也有与此相似而程度较轻的改变报告。)据认为，糖尿病时的早期改变是破骨细胞作用亢进引起的治疗急性关节病，须立即减轻载重。试图以各种矫形器材以使受累关节获得稳定的作法，收效多不满意，手术融合亦甚困难全膝/髋成形术可能有益。1868年Charcot首先在神经梅毒患者中描述发现神经病性关节病及其与梅毒的联系虽比它与糖尿病的联系要早64年，但后者已超越梅毒，成为此症的主要病因。流行病学特征糖尿病并发神经病的发病率各家报告不同1980年上海地区10万人口调查，新发现糖尿病人150例，通过神经传导速度及自主神经检查发现90%糖尿病人并发神经病变。在有神经病变者中，周围神经病变占94.07%，自主神经病变占62.2%，脑部病变占4.4%，脊髓病变占1.5%。神经源性关节病的发病率目前没有相关内容描述。病因已知无论中枢神经或周围神经病变都可继发骨关节病，常见有脊髓痨、脊髓空洞症、糖尿病、脊髓和周围神经损伤麻风、多发性硬化、脊髓膜膨出、淀粉样变性、先天性痛觉缺如、结核、肿瘤侵犯神经、酒精中毒、家族性自主神经异常、家族性间质性肥大性多发神经病腓骨肌萎缩症等其中脊髓痨、脊髓空洞症和糖尿病是NA最常见的原因。发病机制由于神经功能障碍，深感觉和痛觉缺失，不能自觉地调整体位，关节反复受到机械性损伤，加之局部神经-血管营养障碍和代谢不良，共同引起关节和软组织退行性破坏。NA的发病机制尚不十分清楚，既往较普遍认为是由于神经病变而引起关节损伤。但自从Charcot描述本病以来，已经支持神经血管性机制，亦即神经性营养障碍发病机制。1.损伤说阐明关节的病理改变是由于无痛性反复损伤的结果。然而，NA的临床和放射学表现常常提示除了损伤的原因以外，还有其他原因Charcot的原始描述强调神经变性引起骨和关节的营养障碍提示交感神经作用使骨和关节血流改变，导致骨关节持续性充血和骨质吸收。因此NA的真实发病机制可能是神经性骨关节损伤和神经性血管营养障碍两者相结合所致。2.由于神经功能障碍，深感觉及痛觉缺失，不能自觉地调整体位，关节容易受到反复的机械性损伤，加之局部软组织和骨关节的神经血管营养障碍、代谢不良等，以致受损的骨面、骨端和软组织破坏及退行性变。因机体反应不同，可有骨质萎缩稀疏，骨端碎裂或吸收；更多是新骨增生，骨赘形成，骨赘断裂脱落形成碎屑游离体；关节内出血渗液使关节肿胀、关节囊肥厚；因关节囊和周围韧带松弛，最后可使整个关节支离破碎，关节半脱位、脱位或完全瓦解。临床表现可发生于任何关节包括脊柱，但以四肢关节受累多见。由于神经疾病不同，好发部位不尽一致如偏瘫患者关节畸形也在偏侧瘫；脊髓空洞症关节病变多发生于上肢，肩和肘关节最常受累，少数见于颞颌、胸锁、腕和指关节等。脊髓痨以下肢为主膝关节最常受累，其次是髋、跗骨、肩、肘、踝趾(指)关节和脊柱糖尿病神经病变多发生于足部小关节如趾间关节等。病变发展一般较缓，病程常超过几个月甚至1年。典型表现为关节肿胀畸形和不稳定。与一般关节病不同的特点是关节畸形和病理改变非常显著，但关节功能障碍相对较轻有时还存在关节异常活动如肘和膝关节过伸等。早期关节红肿、发热，多无疼痛，少数可有持续性疼痛，关节活动时疼痛加剧。晚期由于关节囊和韧带松弛，发生关节半脱位或完全脱位。并发症1.神经源性骨关节病关节病后期，由于关节囊和韧带松弛，最后关节瓦解容易发生关节半脱位或完全脱位，关节周围肌肉萎缩、变性。2.不同病因的神经源性骨关节病①脊髓空洞症病人可合并化脓性炎症皮肤溃疡、穿孔软组织缺失，指骨吸收，肌肉萎缩等所谓Morven综合征。②脊髓痨可并发进行性共济失调、深感觉缺失。也可有内脏危象视力障碍、瞳孔改变(阿-罗氏瞳孔)、腱反射消失直肠膀胱及生殖功能障碍。晚期，关节腔大量积液。③先天性痛觉缺如：常合并癫痫、智能障碍及无汗等神经系统先天性缺陷④周围神经病常并发NA，多出现关节畸形、骨质破坏，但关节腔无或仅少量积液。⑤麻风性神经炎可并发溃疡及坏死，骨炎以及骨质疏松甚至手指足趾脱落。诊断根据神经系统原发病疾病史出现与神经系统症状和体征部位一致的关节症状，并排除其他关节炎如骨关节炎，可确立临床诊断。一般均可查到原发病但约20%患者关节出现病变时，尚无原发病的症状和体征，需要与其他关节炎相鉴别：NA多为无痛性，虽关节破坏明显并出现畸形，但关节功能障碍程度较轻；而其他关节炎的关节疼痛、畸形破坏程度与关节功能障碍相一致。由于明确原发病对临床治疗有指导意义，故应详细询问病史，全面体检和实验室检查，以便找出原发病。神经源性关节病的诊断主要解决两个问题，是否神经源性关节病；何种神经源性关节病。1.是否神经源性关节病根据NA的临床基本特征特别是出现关节病变前先有神经系统原发病变，临床诊断NA并不困难。但在临床中仍有20%左右NA在出现关节改变时尚无原发性神经病的症状及体征。故在诊断时需要与风湿、类风湿、代谢、内分泌、血液肿瘤及感染等有关关节病进行鉴别。这就需要调查引起关节病的病因发病方式、好发部位和关节病变的特征。NA一般均能查到神经性原发病，关节病变与神经病变症状体征部位一致，其他关节病也有相应的发病原因。NA多为无痛性而且常有关节畸形，关节破坏明显，但相对关节功能障碍较轻；其他关节病则一般都有疼痛、关节畸形，破坏程度与关节功能障碍相一致。此外NA有明显的放射学特点，可分萎缩型、增生型及萎缩与增生混合型，根据这些不同特点可与其他关节病鉴别。2.何种神经源性关节病诊断NA病后，还必须进一步明确什么性质的神经病所致的关节病。这要进一步调查不同神经病的病因病理及临床特点来确定属那一种神经病。如脊髓痨，有明确的梅毒感染史，病变主要侵犯腰骶部脊髓后根和后索，下肢闪电样疼痛和进行性感觉性共济失调，血清和脑脊液康华化反应阳性。脊髓空洞症是脊髓慢性变性、软化及空洞形成，主要侵犯颈胸髓后角或中央管附近，表现为节段性痛温觉缺失，触觉存在，即所谓感觉分离有时可见局部肌萎缩，核磁共振(MRI)检查可发现脊髓实质长形空洞病灶糖尿病性神经病除有感觉和运动神经障碍外，可有糖尿病史、血糖升高、尿糖阳性等。辅助检查实验室检查麻风性神经炎实验室检查可查到麻风杆菌感染的证据。糖尿病性神经病实验室检查可查到血糖异常。脊髓梅毒实验室检查可发现梅毒特异试验阳性。影像学检查1.X线检查早期X线表现为关节的退行性改变，关节面轻度硬化侵蚀及破坏。病变晚期受累骨的关节端硬化更明显，伴骨质增生、破坏骨膜反应，关节畸形。关节面不规则、塌陷，关节间隙变窄关节脱位或半脱位关节周围软组织肿胀，软组织内可见不规则钙化斑或碎骨片。X线表现可归纳以下3种病变：(1)萎缩或急性型：常被误认为是感染蔓延或肿瘤侵犯，常于几周内迅速出现关节萎缩，多见于关节的非负重区。可见骨质破坏和吸收，骨质吸收和骨质残留之间过渡区非常明显，就像刀切一样，但无骨折或修复表现。(2)增生或慢性型：多见于关节负重区，呈严重的骨关节炎表现，可见病理性骨折、关节旁巨大骨赘，关节毁损、半脱位或完全脱位。(3)萎缩与增生混合型：通常发生于负重关节，骨质进行性破坏和吸收，同时伴有骨质增生和骨赘形成。2.CT检查CT具有分辨率高的优点，能更好地显示病灶的结构、骨质破坏和邻近软组织的情况。尽管X线是本病诊断的首选方法但CT与X线结合更能清楚显示病变有助于确定关节腔积液的具体范围和积液量，区分关节积液和软组织肿胀引起的软组织密度增高，区分游离骨块是在关节腔还是关节周围软组织内。对于平片不能诊断或难以确定病变范围的病例，CT可作为重要的检查手段加以利用(图2)。治疗1.保守治疗主要以加强关节保护为主，如局部制动支架保护等。2.对症治疗消炎镇痛类药可用于疼痛剧烈时，但这类药物要用量小宜长期使用以免加速关节破坏。一方面因为这些物使关节胀痛感减轻，保护性肌痉挛缓解，从而遭受过多的压力和磨损创伤；另一方面，这类药物能抑制前列腺素的生成，妨碍了软骨下骨的修复。关节腔内注射激素类药物不推荐多次使用，该类药物有较明显的减轻炎症作用，使症状缓解，因而患者关节活动增加，加速了关节的磨损破坏3.病因治疗首先要查明病因，然后针对病因进行治疗。糖尿病通过饮食和口服降糖药来控制血糖，不仅治疗原发病，而且可改善关节症状。如脊髓空洞症可口服核素131I，或空洞节段深部X线照射少数可行空洞切开引流积液。脊髓痨按梅毒进行驱梅治疗。4.关节病治疗无特异治疗方法，预后随疾病严重程度和对外科手术治疗的反应性不同而不同。治疗原则是减少负重保护和稳定关节标准治疗策略包括抬高患肢和关节制动，上肢关节受累应减少投掷挥舞等动作，下肢受累则应尽量减少站立时间和行走路程，行走时应扶拐杖以防关节扭伤对不稳定关节可用支架保护对足受累者使用矫形器和关节保护设备相当有效。累及足踝关节的糖尿病神经病变采用“限制步行器”可有效控制肢体水肿，防止关节畸形。阿米替林可缓解关节疼痛，脉冲式电磁疗法疗效不一。5.骨关节病本身的治疗神经源性骨关节病的治疗原则是减少负重，保护和稳定关节。如上肢病变尽量减少患肢工作，下肢病变则少站立少行走，走路时扶拐杖不稳定的关节可用支架保护。机械结构设计必须注意预防异常压力横跨关节传导而促使骨质破坏。某些病人可行外科关节固定术或关节成形术，但由于营养障碍、创口不易愈合、脱位、感染或四者具备，手术往往不易成功。如本体感觉通路完整，少数病人行膝关节融合术或关节成形术可获成功对感染和进行性溃疡、关节破坏严重病例可考虑截肢。6.手术治疗目前仍以关节清理术和关节融合术为主，术后特别注意放置有效的负压吸引，同时应注意术后活动时间要晚，避免参加重体力劳动。一般认为，神经性关节病为关节置换手术的禁忌证其原因可能是关节失去有效的神经支配，营养差，骨质结构不良，容易造成植入物松动而失败。外科治疗如关节固定术或关节成形术可减轻疼痛，关节本体感觉通路完整的膝病变可行膝关节融合术，脊柱受累可行脊柱融合术，该术对足、膝受累也有益处，但须避免骨不连和再次发生骨折。外生骨疣切除术可部分恢复运动功能，并减少关节疼痛，尤其适用于站立不稳或严重畸形患者。由于假体置入失败率极高传统认为全关节置换术对本病患者风险太大，但随着技术的提高，对部分患者选择地行全关节置换术可获良效。手术指征包括难治性疼痛和轻度神经病变。通过大量骨植入以纠正严重骨丢失和仔细地修补韧带，可提高手术疗效。罕见情况下，对感染进行性溃疡、关节破坏严重病例可考虑截肢。预后预防预后：病变发展一般较缓病程常超过几个月甚至1年。预后随疾病严重程度和对外科手术治疗的反应性不同而不同。预防：1.预防是最好的治疗，糖尿病患者应对足、踝部位倍加注意，及时处理这些部位的轻微创伤。有效控制血糖可减少糖尿病神经病变，继而减少本病发生率。2.加强梅毒的早期治疗,防止本病的发生。