四川省医院护理质量管理评价标准40-88

项目分值说明及异常处理措施11111331111111111511111111四川省护理质量控制中心护理质量评价标准病区环境管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TB024制订日期：2014.05修订日期：第0次修订过程(41分)病房治疗室整洁、安静，适合患者休养卫生洗漱设施性能良好多人病室各病床之间有隔帘每季度清洗隔帘及窗帘一次治疗室专人负责每日清理条码机清洁，编号管理医务人员一览表标识统一规范检查部门：检查日期：受检科室：检查结果结构(4分)护士站质量标准物品定位放置物品每日清理无过期记事栏按要求使用磁钉，清洁美观有适宜危重患者使用的可移动病床消防通道畅通标识醒目，张贴规范便于患者活动的防滑扶手装置性能良好有禁止吸烟的醒目标识标识与物品相符病区分区明确，布局流程科学合理病区基础设施配备齐全电脑清洁，编号管理打印机清洁，编号管理护士站整洁有序病区环境清洁、舒适就诊及住院环境安全用后物品处理规范护士站专人负责每日清理配备应急呼叫系统项目分值说明及异常处理措施111111113结果(5分)5注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。检查人：过程(41分)库房存放柜编号管理标识醒目，张贴规范标识与物品相符无积压多余物品清洁间整洁有序库房专人负责清理库房整洁，物品放置有序清洁间就诊住院环境良好，医疗用房符合国家综合医院建设标准要求应得总分：实得总分：得分百分比：被检查者签名：总分（50分）质量标准物品放置规范拖布分区管理、存放及使用项目分值说明及异常处理措施1111111113111333133111业务管理过程（61分）根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术对运送工人、保洁员进行岗位培训与考核，有记录手术间温度维持在21~25℃，有监测记录手术间湿度维持在30%~60%，有监测记录有效落实急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制设有工作人员及患者出入通道物流流向合理，洁污分开对护理人员进行手术室专业理论培训与考核，有记录对护理人员进行手术室专业技术培训与考核，有记录对工作人员进行院感相关知识培训，有记录对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录护士长具有3年（二级医院）～5年(三级医院)及以上手术室工作经验，具备一定教学与管理能力护士与手术间之比不低于3∶1手术室专科护士比例≥30%手术室工作经历2年以内的护理人员占总数≤10%（二级医院）～20%(三级医院有各层级人员的资质及岗位技术能力要求手术室三区分区明确、标识清楚、符合功能流程文件编号：ZLBZ-ZA01制订日期：2014.05修订日期：第0次修订有健全的手术室工作制度手术室护理管理质量评价标准有手术室各类、各层级护理人员工作职责检查部门：检查日期：四川省护理质量控制中心受检科室：病历号及检查结果质量标准结构（15分）护理质量评价标准功能布局人力资源制度职责有手术室各环节的工作流程有手术室突发事件的应急处理预案护士长具备护师（二级医院）、主管护师(三级医院)及以上专业技术职务任职资格项目分值说明及异常处理措施55131311111133333对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3533355结果（24分）总分（100分）应得总分：实得总分：得分百分比：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术正确标记执行率100%择期手术《手术安全核查》实际执行率100%手术医生对护理工作满意度≥90%手术患者对护理工作满意度≥95%无手术部位错误发生无手术标本差错或遗失发生质量管理资料完整，体现持续改进成效质量标准业务管理过程（61分）对术前访视率有统计分析与改进对《手术安全核查》执行率有统计分析与改进对手术部位正确标记执行率有统计分析与改进对手术过程中异物遗留发生率有统计分析与改进有危险品警示标识建立以科护士长、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组质控小组成员分工及职责明确落实质量管理及追溯制度对手术中压疮发生率有统计分析与改进术前、术中、关闭胸、腹、体腔前双人严格清点、核对术中器械、敷料、缝针并记录手术标本专人管理手术标本定点存放，上锁管理手术标本送检及时有交接记录定期与临床科室沟通，针对临床意见或建议改进工作，有记录专人管理易燃易爆的危险品及气体等三步（麻醉前、手术下刀前、患者离室前）三方（手术医师、麻醉医师、护士）安全核查落实到位，记录完整注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3.手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100%。4.手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100%。被检查者签名：检查人：质量管理项目分值说明及异常处理措施11111111111113311133业务管理过程（79分）对护工及护理员进行岗位培训与考核，有记录护工及护理员不单独从事危重患者的生活护理对保洁员进行岗位培训与考核，有记录气管插管/机械通气患者如无禁忌，抬高床头30-45°气管插管/机械通气患者每2～6小时口腔护理1次配置必要的监测和治疗设备，符合《重症医学科建设指南》要求重症医学床位占医院总床位的比例达到2%-8%重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人对护理人员进行重症医学专业理论培训和考核，有记录对护理人员进行重症医学专业技能培训和考核，有记录有重症医学科各类、各层级护理人员工作职责护理人员配备符合学科建设指南要求（ICU护士与实际床位之比不低于2.5:1）专科护士比例≥30%护士长具有主管护师以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上护理人员经过重症医学专业理论和技能培训考核合格护理人员有2年以上临床护理工作经验文件编号：ZLBZ-ZA02制订日期：2014.05修订日期：第0次修订有重症医学科护理工作制度检查部门：检查日期：有重症医学科突发事件的应急处理预案四川省护理质量控制中心护理质量评价标准重症医学科护理管理质量评价标准受检科室：病历号及检查结果质量标准设施设备制度职责人力资源结构（13分）有重症医学科护理工作流程项目分值说明及异常处理措施3313311133111331113333质量标准业务管理质量管理过程（79分）对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进对留置导尿管相关泌尿系感染发病率有统计分析与改进对重症患者压疮发生率有统计分析与改进患者外出检查医护人员护送并备好急救用物患者转入、转出专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录有效执行一次性医用耗材管理流程建立以科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组质控小组成员分工及职责明确对呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率有统计分析与改进疑似导尿管阻塞更换导管，不得冲洗留置尿管患者至少2次/天清洁尿道口长期留置导尿管患者，按常规更换导尿管和集尿袋仪器设备专人负责日常管理仪器设备有SOP、保养和维修记录有效落实患者转入和转出标准及转出流程吸痰时严格执行无菌技术，操作规范深静脉置管患者保持导管穿刺部位清洁、干燥定期更换穿刺点敷料（无菌纱布2天，专用贴膜7天），敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换置管及更换敷料时严格执行无菌技术操作留置尿管患者保持尿液引流系统通畅、完整导尿管脱落或尿管密闭系统破坏，更换导尿管指导患者正确咳嗽，必要时实施胸部物理治疗项目分值说明及异常处理措施33333335被检查者签名：注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3.抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100%。4.重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管。运用质量管理工具进行质量管理与持续改进质量管理资料完整，体现持续改进成效过程（79分）质量管理对各类导管管路滑脱与再插率有统计分析与改进对重症患者人工气道脱出例数有统计分析与改进对重症患者实施保护性约束率有统计分析与改进质量标准检查人：总分（100分）应得总分：对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录结果8分得分百分比：仪器和设备保持随时启用状态抢救技术操作考核合格率100%实得总分：项目分值说明及异常处理措施111111111311153311过程（70分）业务管理根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米对护理人员进行抢救技能（包括高级心肺复苏技能）培训，有记录每2年对护理人员的抢救技能进行再培训，有记录对重大突发事件进行医疗抢救演练,有记录对轮转的护理人员上岗前进行培训，有记录急诊、急救实行7×24小时服务急诊在岗护士护师以上职称不少于40%（二级医院）～70%（三级医院）急诊科固定的护士不少于在岗护士的60%（二级医院）～75%（三级医院），梯队结构合理护士长具有主管护师及以上专业技术职务任职资格，5年以上急诊临床护理工作经验急诊护士经过急诊专业训练，具备独立抢救工作能力急诊科布局符合医院感染控制和急诊快捷流程特点仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的标准要求四川省护理质量控制中心护理质量评价标准急诊护理管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-ZB03制订日期：2014.05修订日期：第0次修订制度职责有急诊科护理工作制度有急诊科护理工作流程有急诊科突发事件的应急处理预案设施设备结构（15分）有急诊科各类、各层级护理人员工作职责护理人员配备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求急诊护士有3年以上临床护理工作经验人力资源质量标准检查部门：检查日期：受检科室：受检人员及结果项目分值说明及异常处理措施511331331531333311111业务管理过程（70分）质量管理质量标准质控小组成员分工及职责明确对接受急诊诊疗总例数与死亡例数进行统计分析与改进对进入急诊抢救室总人数与死亡例数进行统计分析与改进急救设备专人管理，定期检查和维护，有记录急救药品专人管理，定期检查和更换，有记录有效落实重点病种（如急性创伤、急性心肌梗塞、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等）抢救流程，抢救工作及时有序急诊科在实施重大抢救、突发公共卫生事件或群体灾害事件救治时，按规定及时报告医院相关部门急诊抢救患者抢救记录及时、准确、完整，符合规范要求建立由科主任、护士长与相关人员组成质量与安全工作小组传染病、疑似传染病及特殊感染患者及时隔离，有记录需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费为急诊患者提供便捷的入院服务转送急危重症患者前实施病情评估，选择适宜时机，履行知情同意转送患者专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录对群体伤员抢救进行登记与总结分析落实首诊负责制专人负责急诊检诊、分诊工作，资质符合要求急诊检诊、分诊用物齐备，符合要求急诊检诊、分诊做到一问、二看、三查、四分诊、五记录有效分流，实施急诊分区救治，急危重症患者得到及时抢救有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯项目分值说明及异常处理措施111133抢救设备完好率100%5抢救药品完好率100%55注：1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示。2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3.抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%。4.抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%。5.抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100%。6.急诊