持续肾脏替代治疗

LOGO持续肾脏替代治疗（CRRT）刘虎淮北矿工总医院重症医学科哪些需要我们去了解和学习呢？肾脏替代治疗的原理1肾脏替代治疗的实施（管路连接及报警）2持续肾脏替代治疗与药物剂量调整7肾脏替代治疗患者的营养评价与供给6持续肾脏替代治疗在不同疾病中的应用4持续肾脏替代治疗的容量与内环境管理5持续肾脏替代治疗中的抗凝3持续肾脏替代治疗相关并发症及处理9持续肾脏替代治疗的护理82012年KDIGO急性肾损伤（AKI）诊疗指南定义：AKI的定义为以下任何一项*48h内血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推测过去7天内血清肌酐增加至≥基础值的1.5倍*尿量0.5ml/kg.h持续6h分级分级血清肌酐（1mg/dl=88umol/L）尿量1基础值的1.5-1.9倍或48h增加≥26.5umol/L0.5ml/kgh持续6-12h2基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kgh持续≥12h3基础值的3.0倍或肌酐升高至≥353.6umol/L或开始进行肾脏替代治疗或年龄18岁时，eGFR下降至35ml/ml.1.73m20.3ml/kgh持续≥24h或无尿≥12h定义：AKI的定义为以下任何一项*48h内血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推测过去7天内血清肌酐增加至≥基础值的1.5倍*尿量0.5ml/kg.h持续6h分级分级血清肌酐（1mg/dl=88umol/L）尿量1基础值的1.5-1.9倍或48h增加≥26.5umol/L0.5ml/kgh持续6-12h2基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kgh持续≥12h3基础值的3.0倍或肌酐升高至≥353.6umol/L或开始进行肾脏替代治疗或年龄18岁时，eGFR下降至35ml/min.1.73m20.3ml/kgh持续≥24h或无尿≥12h根据分级对AKI患者进行治疗AKI分级CRRT的概念1.CRRT的发展史■1960年，Scribner等人提出CRRT。■1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。■1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。■1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。2.CRRT的定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替代,Therapy治疗。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”CRRT的设备选择1.常用血滤机器Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h，透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下：净超滤率最大为2000ml/h。美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机（CRRT机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）及血浆置换（PE）等治疗，其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达2000ml/h，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。BM25最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDF治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。德国贝朗的Diapact1.优点是超滤准确。2.缺点就是自检极其复杂。3.管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽就会自检失败。4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。5.Diapact的管路比较贵，但是血滤器可以自由选择。6.对于儿童患者，可以选用滤过面积在1m2以下的血滤器，所以儿童也可作血浆置换。Accura为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大减少。彩屏视窗设计可旋转360℃，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器的工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便的优点。置换液可以有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给3种方式。其独特的卷管加热装置可以使每小时6L的液体加热到37℃。缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，容易出现“压力漂移”而导致自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能导致压力频繁报警。总体来讲，Accura是一款性价比比较高的机器。各种模式都可以进行，除了双重血浆置换。ACH-10是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有“平衡秤”，从而杜绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，超滤更加精确。治疗模式更加完善，可以进行双重血浆置换。废液袋满300ML后会自动打开夹子，废液自动流入收集废液的桶中，因此减少了对废液袋的操作，减轻了护士的工作量。可同时连接10个置换液袋，极大的减少了换液次数。治疗过程中报警次数比Accura、Aquarius少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路850元，最便宜的滤器650元，但可以换用其它公司滤器。如费森尤斯AV600S仅300元左右。机器报价30余万。静脉压高报警原因①静脉腔滤网凝血阻塞②静脉回路管路受阻③患者静脉腔狭窄，血栓形成，中心静脉压升高④患者侧卧位，静脉受压。静脉压高报警处理：①观察静脉腔滤网有无凝块，肝素用量是否正确②检查血液回路有无受压，打结，静脉是否开放③检查动静脉管路与针头是否接反④移动静脉位置或者反转针头斜面，必要时重新静脉穿刺⑤用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位，如果怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影。静脉压低报警原因①静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落②透析器严重凝血③静脉压测定口连接不当，血流量减少。静脉压低报警处理：①检查整个静脉管路各接口和连接处有无凝血②检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞③改变血量时先调节静脉压报警限。高超滤偶可引起静脉压降低。动脉压低报警原因①动脉血流不足②血压下降，心搏量减少③动脉管路受压，扭曲④空气进入动脉血路⑤从动脉端输血，输液。动脉压低报警处理：①检查动脉管路有无空气进入，管路是否受压，扭曲，如减少血流量后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为动静脉瘘狭窄或动脉针位置不当，但患者血压下降时，动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免延误②从动脉端输血或输液时，抽血标本时均应调节动脉压报警限。空气报警原因：①大量空气进入血路②动脉压低产生气泡③透析液气泡进入血路④静脉管路与超声探头之间有空隙⑤静脉管路老化。空气报警处理：①大量空气多从动脉端吸入血路，如接头松脱，输液等，易发现及纠正②小气泡进入血流，在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升到静脉壶内抽出③如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶和管路与空气探测器探头贴妥，亦可用少量水或乳膏，霜剂填满管壁与探头之间的空隙。漏血报警原因：①透析器破膜②空气大量进入透析液③漏血探测器有赃物沉积④探测器故障。漏血报警处理：①观察透析液颜色，必要时从透析出口处取样测定②如破膜，应立即停血泵停，超滤，更换透析器③未见漏血，需观察有无空气或气泡进入透析液，通常在超滤率较大，透析液管与透析器接头较松的情况下发生，透析液除气不良也会产生大量气泡④无漏血亦未见空气或皮泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗，探测器故障，请专业人员维修。持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素患者因素：重症患者大多数存在凝血功能紊乱，尤其是严重感染，创伤，烧伤和胰腺炎患者，可存在多种凝血功能异常，甚至凝血功能紊乱是重症患者MODS的一部分。CRRT常常用于ICU的重症患者，部分患者由于原发病的影响可能不需要抗凝治疗，如凝血功能障碍，肝衰竭，血栓性血小板减少等；部分患者存在抗凝治疗的绝对禁忌症，如颅脑外伤和外科手术后等；部分患者由于凝血功能异常如血小板减少而需要调整抗凝剂的使用剂量。急性肾衰竭患者也大多存在凝血激活状态，如单核细胞和内皮细胞的组织因子表达，抗凝物质减少，以及纤维蛋白溶解的抑制。1.血小板数量和功能：高血小板技术和输注血小板与滤器时间减少和抗凝剂需要增多有关。对血小板计数50*109/L需要考虑非肝素抗凝方式。2.激活外源性凝血途径：严重感染，创伤烧伤和胰腺炎患者多由于组织因子释放激活外源性凝血途径，导致高凝状态。3.生理性抗凝物质减少：如抗凝血酶III减少，出现高凝状态。4.纤溶系统受抑制：被纤维蛋白溶解抑制物所抑制。5.输注血制品：在输注红悬，冰冻血浆，纤维蛋白原和血小板需要监测凝血功能，根据结果调整抗凝剂用量。持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素血管通路因素：1.血管通路位置不当和扭曲：当血管通路位置不当或扭曲时，血流速明显下降，易形成血栓。2.血管通路的形状，长度和导管的直径：管径小的导管需要更大的压力来维持血流速度，这样就增加了非层流血流的危险，导致凝血激活的血栓形成。导管的形状和长度对血流速度也有影响，尤其是高质量血液滤过时，需要较高的血流速度以获得较高的超滤率。3.患者体位改变：重症患者为防止压疮，医院获得性肺炎等需要定时翻身，改变体位，血管通路可发生扭曲导致血流速度下降和血栓形成持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素体外循环1.滤器和管路：滤器和管路性能（膜材料，膜材表面，中空纤维长度，是否肝素包被）等军队凝血有明显的影响。滤器膜表面积大，中空纤维口径小但长度长，滤器膜还会导致组织因子的表达，单核细胞粘附，激活血小板，导致凝血途径活化，是CRRT管路中最容易发生凝血的部位。2.气血交界面和静脉壶：CRRT体外循环管路中的气血交接界面是凝血激活和形成血栓的另一个常见部位。气体与血液接触可激活凝血系统，静脉壶部位的血流往往形成涡流，容易发生血栓。持续肾脏替代治疗中凝血和抗凝的影响因素肾脏替代治疗相关因素1.血流流速的减慢和中断：血流速度的减慢和中断时CRRT滤器寿命减少的重要因素。2.滤过分数：CRRT的滤过分数越高，血液流经滤器后的血液浓缩就越明显，增加凝血发生的概率。滤过分数最好保持在20%左右，不要超过30%，可以通过前稀释，调整血流速度和超滤率获得合适的滤过分数。3.前稀释或后稀释：后稀释的CRRT方式对抗凝剂的需求和滤过效率较前稀释高。4.对CRRT系统报警的反应时间：医疗护理人员对CRRT系统报警的反应时间是影响滤器受命的因素之一。持续肾脏替代治疗过程中抗凝的监测凝血功能监测：凝血功能监测的实验室检查主要包括血红蛋白，血细胞比容，外周血小板计数，血小板聚集试验，出血时间TT，凝血时间测定PT，部分活化凝血活酶时间APTT，纤维蛋白原FiB，D二聚体，抗凝血酶III，活化的凝血时间ACT等。定期复查血常规，观察血红蛋白，血细胞比容和血小板计数的改变，判断是否存在血细胞破坏，血小板大量消耗，警惕肝素相关性血小板减少症的发生。APTT监测能较精确反应患者内源性凝血途径的凝血功能，可用于肝素抗凝效果的监测，但APTT不能很好的反应肝素对全身血小板级白细胞的副作用。D二聚体反映血液中纤溶激活的程度。ACT较为简便，床边测定速度快，全血测定，但其测量值范围太宽，与肝素用量相关性不如APTT，故推荐结合监测APTT和ACT。持续肾脏替代治疗过程中抗凝的监测抗凝剂包括：1.增强凝血抑制因子活性药物