肘关节恐怖三联征(整理版 (1)

肘关节“恐怖三联征”概述肘关节“恐怖三联征”概念肘尺关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折即所谓的肘关节“恐怖三联征”。McKee等通过病例解剖研究发现，在复杂肘关节骨折或骨折脱位的病例中一般可见肘关节外侧副韧带的撕脱性损伤。约66%的患者伴有伸肌总健起点完全或部分撕裂。为何恐怖：这种损伤创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差。损伤机制肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和坠落伤。最常见的损伤机制为高处坠落时肘关节在伸直位(屈曲30°~过伸15°)遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力造成。诊断：在明显的尺骨冠状突骨折及桡骨头骨折病例通过X线平片诊断一般不会漏诊，同时主张CT三维重建了解骨折块大小、位置。在肘关节脱位12％～62%的患者伴有其他损伤，应注意检查是否并发冠状突骨折。同时对X线检查显示为冠状突尖骨折而无临床后脱位表现的患者，亦应高度警惕肘关节不稳的存在。分型：尺骨冠状突骨折（Regan和Morreey分类法）I.冠状突尖部骨折II.骨折块高度小于或等于冠状突高度的50％III.骨折块高度大于冠状突高度的50％主要基于骨折块大小，同时综合考虑了骨折后肘关节脱位发生率、固定失败风险及随着骨折块尺寸增大而增加的残留肘关节僵硬程度分型：桡骨头骨折分类（Mason分类）Ⅰ型骨折无移位或微小移位小于2mm，无旋转阻碍，不影响肘关节稳定性Ⅱ型骨折移位大于2mm，为相对简单的粉碎性骨折，此类骨折前臂旋转受限，需手术内固定Ⅲ型骨折移位或粉碎以致无法重建，需切除或假体置换以恢复肘关节外侧柱稳定性Ⅳ型骨折伴有肘关节脱位。（肘关节“恐怖三联征”中，所有的桡骨头骨折均为Ⅳ型）治疗：目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各100°)内无痛地活动。关于保守治疗肘关节“恐怖三联征”损伤复杂、严重，就算能复位；采取石膏外固定的保守治疗而不进行结构重建一般很难维持肘关节的稳定性，且有再脱位的倾向，同时过长时间的石膏制动会导致肘关节僵硬，关节周围肌肉挛缩，所以对此种损伤不宜采取保守治疗。手术治疗：手术适应证:①肱尺关节或肱桡关节复位失败;②肱尺关节或肱桡关节复位后无法维持正常解剖关系;③无法保证肘关节在正常功能性活动范围(20°-130°)内维持复位;④移位的桡骨头骨折碎片限制了前臂的旋转功能;⑤伴有开放性损伤;⑥伴有需手术治疗的同侧上肢其他损伤;⑦伴有血管损伤(绝对适应证)或神经损伤(相对适应证)。手术治疗：手术治疗原则:①通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性(Regan）Ⅱ型和Ⅲ型,Ⅰ型通过前关节囊修补);②通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性;③修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和(或)后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性;④对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带;⑤常规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期活动时，可应用外固定辅助固定。手术入路1.肘外侧入路：即经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，应尽可能地从损伤本身造成的软组织裂隙进入肘关节。该入路可暴露冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带和伸肌总键起点。2.肘后入路：采取后正中人路切口不但可同时显露肘关节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。该入路可分别向两侧扩大剥离，所以最适合伴有尺骨近端骨折的病例。3.肘前内侧入路。如果外侧入路显露尺骨冠状突困难，或术前有尺神经损伤症状，或需修补内侧副韧带，则可选择前内侧入路。手术治疗手术修补固定顺序：骨折的尺骨冠状突、桡骨头和外侧软组织。尺骨冠状突骨折术中处理：在“三联征”中最常见的是II型骨折（骨折块少于50％）套索缝线修补前关节囊和拉力螺钉固定前内侧支撑钢板固定有学者对无法内固定的粉碎性冠状突骨折提出行骨移植术以重建冠状突，重建材料有自体髂嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨折块桡骨头骨折术中处理主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻稳定性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对维持抗外翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘关节损伤造成内侧副韧带功能不全，完整的桡骨头或合适假体才能防止肘外翻。方案：微型钢板固定、螺钉固定、置换金属假体肘关节外侧副韧带术中处理肘关节外侧副韧带复合体，尤其是外侧尺骨副韧带通常自肱骨远端的起点处发生撕脱，可在肱骨远端进行钻孔，应用不可吸收缝线将其缝合固定，或以“锚钉”固定外侧副韧带解剖图并发症及其处理由于以往经保守治疗后出现复发性不稳定、制动时间延长引起的关节僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常导致治疗失败。目前多主张采取积极的早期手术治疗以降低并发症发生率。1.异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～50%。其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。通常多见于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者。处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线等，目前还没有明确指南。并发症及其处理2.肘关节僵硬疼痛：3.肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后经一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过二期重建手术纠正，因此建议对这类复杂损伤，应一期进行适当的修复和重建。预后：肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正常水平。目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各100°)内无痛地活动。有学者统计规范手术治疗优良率为77.8％。治疗延误或需翻修者活动度恢复程度较获得有效治疗者减少约20％谢谢！