鼻腔副鼻窦肿物

患者男性５０岁ＣＴ：４５０４６３住院号：９７１７７５主诉：左侧鼻腔阻塞伴流涕半年现病史：患者半年前无明显诱因出现左侧鼻腔通气不畅，呈持续性阻塞，流脓涕，量较多，无嗅觉减退，无鼻通，无鼻腔出血，自服感冒药（具体不详）后，上述症状无明显改善，期间未予重视。为进一步诊治，故来我院就诊，行副鼻窦ＣＴ提示：左侧上颌窦肿物。门诊以“左侧上颌窦肿物”收住我科。专科检查：鼻外观无畸形，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻腔粘膜充血，右侧下鼻甲肥大，右侧鼻腔狭窄，左侧中鼻道可见脓性分泌物及息肉样新生物，副鼻窦区无压痛。鼻腔及鼻窦疾病影像学诊断鼻窦上颌窦最大的鼻窦，两侧对称筛窦位于筛骨体内，分为前后组筛房。前组引流入中鼻道，后组引流入上鼻道。筛窦变异多。额窦不对称的一对窦腔，形状和大小不定。蝶窦位于蝶骨体内。异常影像学表现粘膜增厚窦腔积液肿块密度均匀，边清光整，轻中度强化的多为良性肿瘤。无强化或周边强化提示囊肿；不均匀不规则的肿块，明显强化提示恶性肿瘤。密度似骨质的，骨瘤或骨化性纤维瘤可能。窦腔形态大小异常增大提示病变原发鼻窦或窦口阻塞。缩小提示病变来自窦周结构。鼻腔的大小形态异常骨质异常破坏见于恶性肿瘤、急性炎症、霉菌的感染和部分良性肿瘤。骨质增生、骨折、骨质吸收。邻近结构的改变良性病变：息肉、内翻性乳头状瘤、血管瘤、感染等恶性病变上皮来源非上皮来源：淋巴瘤,嗅神经母细胞瘤,恶性黑色素瘤等上皮源性：鳞癌、腺癌黏膜小涎腺源性：腺样囊性癌、黏液表皮样癌、腺泡细胞癌鼻及鼻窦息肉常见病，多双侧发病，可单独发生，也可鼻腔和鼻窦同时发生。病因倾向于变态反应和鼻粘膜慢性炎症。炎症长期刺激使鼻粘膜发生水肿和肥厚形成息肉。部位筛窦和上颌窦多见。临床症状持续性鼻塞、嗅觉减退、头痛等鼻窦炎症状。息肉堵塞咽鼓管咽口时有耳鸣和听力障碍。影像学表现软组织密度影，边缘光整，有蒂为典型表现。粘膜增厚。增强扫描线样强化，代表包绕鼻息肉的粘膜。息肉充满窦腔时，窦壁呈膨胀性改变，偶见骨质吸收或硬化。双侧鼻息肉累及鼻道内翻性乳头状瘤常见的良性肿瘤，男性多见。临床表现鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅和溢泪等。病理属良性，常复发，可侵犯骨质。分为外生型和内翻型，后者多见。组织学特点是增生的上皮团块向水肿和基质内倒生。影像学表现：软组织肿块，密度均匀，增强有轻度强化。骨质吸收和破坏。恶变时，骨质破坏更明显。内翻性乳头状瘤治疗因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发和恶性变的特点，应作根治性切除术。肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用鼻侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨切除术加筛窦开放术。对较局限的乳头状瘤，多选用在内镜下切除，具有创伤小，面部不留瘢痕的优点。左侧鼻腔内翻乳头状瘤横断面扫描,左侧鼻腔中后部长柱状肿物,大小为2.0cm×4.5cm,边缘规则,密度大致均匀右侧鼻腔内翻乳头状瘤恶变A.横断面扫描,右侧鼻腔肿物,大小约5.0cm×7.0cm,肿物自鼻腔最前部至后鼻孔,密度不均匀,呈中等强化,肿物形态不规则,侵犯上颌窦、筛窦;B.冠状面扫描,肿物破坏眶内侧壁、颅底骨质,侵入眶内及颅内血管瘤1.多起源于粘膜，生长缓慢，膨胀性。2.临床表现单侧进行性鼻阻塞、反复鼻出血。3.CT软组织密度肿块，增强后明显强化。静脉石有定性意义。肿块呈膨胀性生长，窦壁骨质受压、吸收。4.MRI软组织肿块显著增强。骨瘤额筛交界区，以额窦发病多见。常通过影像学检查偶然发现。病理分三型：密质骨性、松质骨型及混合型影像表现：鼻腔和鼻窦内见边缘清楚的骨密度肿块为直接征象。CT检查的目的是观察骨瘤范围及继发改变。治疗骨瘤小者不必及时行手术截除，但要定期复查。如骨瘤较大，症状明显，颅面有畸形或已向颅内扩展和发生颅内并发症者，宜早日手术。术式选择应尽量减少遗留面部的畸形。鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等。长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等疾病。临床分为侵袭性和非侵袭性。侵袭性者常有面颊肿胀、结膜充血和眼肌麻痹等症状，与恶性肿瘤相似。上颌窦多见。影像表现：CT鼻窦内结节、息肉样改变，密度高，部分有强化。半数可见点样及斑块样钙化为本病的特征。钙化多位于上颌窦口，真菌致坏死物内有钙铁盐沉积。骨质硬化和骨质破坏。恶性肿瘤病因：长期慢性炎症刺激经常接触致癌物良性肿瘤恶变放射性物质良性病变放疗诱发外伤：肉瘤患者常有外伤史临床表现1.脓血鼻涕2.面颊部疼痛和麻木3.单侧进行性鼻塞4.磨牙疼痛和松动晚期症状：面颊部隆起眼部症状硬腭隆起张口困难颅底受累颈淋巴结转移恶性肿瘤：上皮源性鳞癌鼻腔最常见的原发恶性肿瘤好发于５０岁以上的男性，好发部位为鼻中隔黏膜与皮肤交界区。影像表现：鼻腔软组织肿块伴邻近骨质破坏，骨质破坏常较明显、很少有骨质残留。ＣＴ呈软组织密度，界限欠清。ＭＲＩ表现为中等Ｔ１及较高Ｔ２信号，较大肿瘤常因坏死与出血而信号不均。多为中度至明显强化。鼻腔低分化鳞癌。ａ）鼻腔冠状面ＣＴ平扫示右侧鼻腔软组织肿块（箭），鼻中隔上中段、右侧钩突、右侧中鼻甲及部分下鼻甲、右侧眼眶内壁骨质破坏；ｂ）ＣＴ横轴面增强扫描示右侧鼻腔肿块中度欠均匀强化（箭），ＣＴ值增加２３ＨＵ。腺样囊性癌最常见于于腭部，向上侵犯鼻腔，累及鼻腔者约为３０％。临床上病程较长，可达５年之久，临床表现为鼻腔肿块与疼痛、麻木、鼻阻塞等。形态不规则的肿块，密度或信号不均匀，Ｔ２ＷＩ为低或高信号，可能与肿瘤内部坏死、细胞密集程度等有关鼻腔腺样囊性癌。ａ）横轴面ＣＴ平扫示右侧鼻腔软组织密度肿块（箭），向后累及鼻咽腔，右侧上颌窦内壁受压变形；ｂ）横轴面Ｔ１ＷＩ示肿块呈近似肌肉的均匀信号（箭）；ｃ）横轴面Ｔ２ＷＩ示右侧鼻腔肿呈不均匀高信号（箭）；ｄ）冠状面增强Ｔ１ＷＩ示右侧鼻腔肿块明显及不均匀强化（箭）。恶性肿瘤：非上皮源性原发鼻腔非霍奇金淋巴瘤(NHL)临床少见,属结外型淋巴瘤,与EB病毒感染有关发年龄是40～50岁,男性多于女性临床主要表现为进行性鼻塞，部分患者有鼻涕带血。早期病变多局限于一侧鼻腔，常原发于下鼻甲，进展侵犯。CT检查其表现没有特异性，表现为鼻腔肿物，易发生于鼻腔前部和中线区，骨质破坏、一般范围都较小,多数为虫蛀样骨质吸收破坏,而且相应部位肿瘤的范围要远远大于骨质破坏范围。肿瘤组织容易坏死是鼻腔NHL的临床特征。如具上述征象伴发热症状,应高度警惕鼻腔NHL。嗅神经母细胞瘤最常见于鼻腔顶部的嗅上皮，属于神经嵴细胞肿瘤。临床表现：女性多见，10-20岁和50-60岁为发病高峰。鼻阻塞和鼻出血、嗅觉消失、头痛、侵犯眼眶、肿瘤易出血，有向粘膜和颅内扩散倾向。影像表现：嗅神经分布区软组织肿块肿，多位于鼻腔顶部，易穿过筛板侵入颅内、形成腰状或哑铃状，也可累及上颌窦。ＭＲＩＴ１ＷＩ及Ｔ２ＷＩ为中等信号，Ｔ２ＷＩ上也可为较高信号、但信号强度低于鼻腔癌。增强扫描肿瘤较明显及不均匀强化。右鼻腔嗅神经母细胞瘤MRI平扫示右侧鼻腔内病灶累及右前颅窝,信号不均匀。a)T2WI示病灶呈高信号(箭);b)T1WI示病灶呈低信号(箭);c)增强扫示描病灶不均匀强化,其内还可见多条状及小片状T1WI更低信号影,呈“蘑菇”状(箭);