4-3精神失常 药理学及药物治疗学

第三节抗精神失常药精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。包括:精神病，亦称精神分裂症（抗精神病药）抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）焦虑症（抗焦虑症药、苯二氮类药治疗）情感性精神障碍卓艹19:46一、抗精神病药精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常。抗精神病药，因为主要用于治疗精神分裂症，也称为抗精神分裂症药按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。19:461.吩噻嗪类氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物。19:46氯丙嗪（chlorpromazine)[药理作用及临床应用]1.对中枢神经系统的作用（1）抗精神病作用机制：中枢多巴胺的四条通路。临床上主要应用氯丙嗪治疗各型精神分裂症，对急性患者疗效较好，但无根治作用，必须长期服用以维持疗效，减少复发。此外，也可用于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状。19:46（2）镇吐作用氯丙嗪有较强的镇吐作用，小剂量抑制延脑催吐化学感受区引起的呕吐（阻断D2受体），大剂量直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。（3）对体温调节的作用直接抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，其降温作用随外界环境温度的变化而变化。此外可增强中枢抑制药的作用；引起椎体外系反应。19:462.对植物神经系统的作用抗α受体——体位性低血压，注意不用肾上腺素。抗M受体——引起口干、便秘、视力模糊等副作用3.对内分泌系统的影响阻断结节漏斗通路D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。19:46[不良反应]1、一般反应中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；α受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；长期应用可致乳房肿大、闭经及生长减慢等。氯丙嗪局部刺激性较强，不应作皮上注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。静注或肌注后，可出现体位性低血压，应嘱患者卧床休息1～2小时，不见缓解可以使用升压药，但是不能用肾上腺素。19:462、锥体外系反应长期服用氯丙嗪可出现。①帕金森综合症②静坐不能③急性肌张力障碍上述三种可减量加服苯海索缓解。④迟发性运动障碍或迟发性多动症表现为不自主、有节律的刻板运动，出现口-舌-颊三联症，如吸吮、舐舌、咀嚼等。少见，但无有效药物，发现即立即停药。19:463．过敏反应常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。也有少数患者出现急性粒细胞缺乏，应立即停药，并用抗生素预防感染。4.急性中毒一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症处理。19:46其他吩噻嗪类药物奋乃静(perpheenazine)：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奋乃静（fluphenazine)：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。19:46表1吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物抗精神病剂量（mg/日）作用镇静作用锥体外系反应降压作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奋乃静2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奋乃静8~32++++++硫利达嗪200~300+++++++++强++次+弱19:46（二）硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）作用特点其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。19:46（三）丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）作用特点选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。氟哌利多（droperidol）作用特点作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。与芬太尼配合使用-----神经安定镇痛术，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。19:46（四）其他类五氟利多（penfluridol）为长效抗精神病药。适用于急慢性精神分裂症，尤适用于慢性患者维持与巩固疗效。舒必利（sulplride)作用特点对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑—边缘系统DA受体，对纹状体DA受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。19:46氯氮平（clozapine)作用特点为一广谱抗精神病药。抗精神病作用机制为阻断5-HT受体和DA受体。作用较强，其他药物无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状，而对情感淡漠、逻辑思维障碍等作用差。亦用于治疗躁狂症病人，对长期应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用。几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏，及时发现，立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。艹卓19:46利培酮(risperidone，维思通）适用于急性和慢性精神分裂症，对兴奋症状疗效欠佳。锥体外系反应及抗胆碱反应均轻。19:46二、抗抑制症和躁狂症药躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affectivedisorders)，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。躁狂或抑郁两者之一反复发作——单相型躁狂和抑郁两者交替发作——双相型病因单胺学说可能与脑内单胺类功能失衡有关。NA↑——躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）NA↓——抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）药物治疗学基础按单胺学说理论凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁症5-HT↓（共同基础）19:46（一）抗抑郁症药常用抗抑郁药为三环类、5-HT再摄取抑制药和单胺氧化酶抑制药等。三环类包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等；5-HT再摄取抑制药代表药为氟西汀；单胺氧化酶抑制药包括异卡波肼、吗氯贝胺等。19:46表1三环类抗抑郁症药作用比较药物T1/2（h)抑制单胺类递质再摄取镇静作用抗胆碱作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++19:46其他抗抑郁症药氟西汀（fluoxetine)是选择性5-HT再摄取抑制药，其作用与三环类药物相似，镇静作用、不良反应较少，对强迫症有效，也可用于神经性贪食症。马普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）为近年合成的四环类抗抑郁症药，能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影响，特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。诺米芬新（nomifensine）能显著抑制NA、DA再摄取，对5-HT再摄取抑制作用弱。抗胆碱作用及心血管作用极弱。适用于各型抑郁症，尤其老年患者易接受。19:46抗躁狂药躁狂症是情感性精神障碍的另一种表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。发病机制单胺学说5-HT↓NA↑碳酸锂（lithiumcarbonate）[药理作用及机制]本品主要以锂离子形式发挥作用。是治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。19:46[不良反应]1、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。2、锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，容易引起中毒。早期表现有发音不清，震颤加重，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。中毒时无解毒药。只有采取各种措施促进锂排出，必要时做血液透析，应用锂盐必须监测血药浓度。19:46