新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎概述新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病临床：以腹胀、便血、呕吐为主要表现X线：以肠壁囊样积气为特征性的表现发病率：每1000个活产婴儿中发病1~3人，90%发生于早产儿，发病时间：通常发生在生后3~10天（从生后24小时至3个月）病死率：10％～50％预后：存活者可留有短肠综合征病因及发病机制缺氧缺血性损伤早产感染及炎症因素危险因素缺氧缺血性损伤选择性的内脏缺血动脉导管未闭喂养因素红细胞增多症早产NEC多发生在1500g以下的早产儿免疫功能低下胃肠道发育不成熟，黏膜通透性高、运动障碍或静止感染及炎症因素虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可是细菌、病毒或真菌引起，炎性介质、TNF、PAF和细菌的毒素也可致肠道损伤。免疫球蛋白能有效预防NEC的发生NEC与感染的关系非常密切危险因素早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻－空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位NEC相关的症状和体征胃肠道腹胀肠鸣减弱喂养不耐受胃排空延迟呕吐大便性状改变或腹泻潜隐的或肉眼可见的便血腹部触痛腹部团块腹壁发红全身症状体温不稳定反应差呼吸暂停或呼吸困难酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫性血管内凝血（DIC）腹胀：首发症状，先有胃排空延迟，而后全腹胀，肠鸣音减弱或消失临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重腹泻、血便呕吐:可有胆汁或咖啡样物其他:隐匿发生者表现非特异性症状突发性NEC与隐匿性NEC的比较突发的NEC足月儿或早产儿急性进展性的病情恶化明显腹胀呼吸困难休克、酸中毒、DIC血培养阳性隐匿的NEC通常为早产儿1~2天的渐进期喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血临床分期贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期－可疑NECIB期－临床NECⅡA期－确诊NEC（轻度）ⅡB期－确诊NEC（中度）ⅢA期－进展期NEC（重度，肠完整无损）ⅢB期－进展期NEC（重度，肠穿孔）IA期－可疑NEC全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（＋）放射线：正常或肠胀气，轻度功能性肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.IB期－临床NEC全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射线：同IA期治疗：同IA期ⅡA期－确诊NEC（轻度）全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学：肠扩张，肠梗阻，肠积气征治疗：NPO，在24~48小时内如果检查是正常的，抗生素使用7~10天ⅡB期－确诊NEC（中度）全身症状：同ⅡA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同ⅡA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同ⅡA期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，纠正酸中毒ⅢA期－进展期NEC全身症状：同ⅡB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同ⅡB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学：同ⅡB期，加上明确的腹水表现治疗：同ⅡB期，加上足量补液，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。ⅢB期－进展期NEC全身症状：同ⅢA期肠道症状：同ⅢA期放射学症状：同ⅡB期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预临床表现IIIA期IIB期IIA期I期喂养不耐受、反复胃潴留、大便隐血阳性显著腹胀肠鸣音消失肉眼血便腹胀加重腹壁、腹肌紧张可触及包块腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结IIIB期腹壁紧张变色腹水诊断临床表现实验室数据：白细胞增多、CRP升高、血小板减少、电解质紊乱、酸中毒、血培养阳性等X线腹部平片：肠间隙增宽、肠壁积气征、门静脉系统内出现气体（PVA），气腹辅助检查X线腹部平片检查对本症的诊断价值极大，如一次腹部平片无阳性发现时，应多次摄片连续观察其动态改变。X线检查1.早期1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小肠结肠普遍胀气；2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、管腔不规则或狭窄变细；3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊；4）胃泡多中度胀气部分有储留液。上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充血、水肿、出血、坏死。X线检查2.进展期呈现典型NEC的X线征。1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在。3）门静脉积气影；4)腹膜外积气或胃壁积气影像。5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。腹立位片，胃泡扩大肠管胀气肠管胀气，肠壁积气，门静脉积气液气腹、胃壁积气实验室检查：1粪便检查潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。实验室检查：2血象白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。实验室检查：3血培养如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。实验室检查：4腹腔穿刺穿刺液涂片及培养大多为杆菌。实验室检查：5腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。实验室检查：6超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。鉴别诊断１．中毒性肠麻痹２．机械性肠梗阻３．先天性巨结肠４．新生儿出血症基本治疗方案1禁食肠外营养43监测生命体征、腹围、胃肠出血情况抗生素5监测出入水量62胃肠减压监测实验室指标7放射学检查治疗1．一般护理：–（1）注意观察面色、神志、体温、脉搏、呼吸、血压、外周循环的变化。–（2）注意观察呕吐物、排泄物–（3）注意腹胀的变化治疗–2．禁食胃肠减压–绝对禁食–新生儿胃肠减压治疗–3．足量的静脉内液体补充：–维持正常的血容量–保证能量–纠酸–供电解质治疗4．抗生素治疗：–针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素。国外推荐三联疗法，G-菌首选庆大霉素和三代头孢菌素，G+菌选阿莫西林和万古霉素。厌氧菌感染时加甲硝唑–疗程见分期。治疗5．胃肠道外全静脉营养（TPN）：在感染控制的基础上使用氨基酸和脂肪乳6．纠正血小板减少7．气管插管及机械通气：如果患儿有呼吸暂停和心律减慢9．腹膜引流外科治疗–指征–1．气腹：–2．明显腹膜炎体征；–3．内科保守治疗后病情继续恶化，酸中毒不能纠正、休克等治疗预后–早产伴肠壁积气和门脉积气死亡率可高达86%,外科治疗可高达60%存活者有25%~35%可发生肠狭窄远期并发症：肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成预防１．预防早产２．提倡母乳喂养３．产前使用糖皮质激素４．口服免疫球蛋白５．执行严格控制感染的措施，限制高渗药物预防：1预防早产。预防：2提倡母乳喂养，必须人工喂养者（尤为早产儿）采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的危险。预防：3孕妇产前应用糖皮质激素可加强肠能动性、降低肠道通透性、加速胃肠道酶的成熟并减少细菌的菌落形成。对母亲产前未接受糖皮质激素治疗的早产儿在出生后给以地塞米松2mg/kg.d静注，也可降低NEC的发病率及死亡率。护理诊断1体温过高与细菌毒素有关2腹痛、腹胀与肠壁组织坏死、感染有关3腹泻与肠道炎症有关4体液不足与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有关5营养不足与腹泻、呕吐、长期禁食有关6潜在并发症休克与血容量下降、微循环障碍有关护理措施1监测体温根据监测结果给予相应的物理降温或药物降温。护理措施2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻立即禁食，肠胀气明显者行胃肠减压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。观察有无呕吐，呕吐时头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理。遵医嘱给予抗生素控制感染。护理措施3每次便后用温水清洗臀部，并涂油膏，减少大便对臀部的刺激，保持臀部皮肤的完整性。护理措施4补充液体，维持营养禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。腹胀消失、大便潜血转阴后逐渐恢复饮食。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如无腹胀或呕吐，再喂乳汁，以1：1奶开始，初为3-5ML，以后每次增加2ML，逐渐增加浓度及奶量。在调整饮食期间继续观察腹胀及大小便情况，发现异常立即与医生取得联系。护理措施5补液期间应建立良好的静脉通路，合理安排滴速，准确记录24小时出入量。护理措施6密切观察病情当患儿出现脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量及营养。仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时正确留取标本送验