冠心病介入治疗围手术期护理

冠心病介入治疗围手术期护理河南省人民医院心内科赵娜主要内容围手术期概念冠心病介入治疗概念介入手术过程、术前准备、术后护理术后常见并发症出院指导术后随访围手术期概念病人入院出院的全过程（入院术前准备导管室术后观察护理出院指导。)概念冠心病介入治疗PCIPercutaneousCoronaryIntervention指对冠心病患者狭窄的冠状动脉实施经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称。PCI包括定向性斑块旋切术斑块旋切吸引术斑块旋磨术激光血管成形术冠状动脉内支架植入术PCI术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.92.裸金属支架(BMS)置入术,19883.药物洗脱支架(DES)置入术,2000金属裸支架（BMS）•优点：内膜上皮覆盖快，不易形成血栓。•缺点：PCI支架术后平滑肌增生导致再狭窄和再次血运重建。药物洗脱支架（DES）：我国99％患者应用药物洗脱支架。•优点：解决了裸支架的术后再狭窄和再次血运重建。•缺点：药物过度抑制导致支架贴壁不良形成血管瘤、内膜化不全等，光滑的血管内膜是血液正常流动的保证，内膜化不全容易形成血栓。介入治疗与冠脉搭桥区别PCICABG微创（桡动脉或股动脉穿刺）风险性小多次重复创伤大（开胸取乳内动脉、大隐静脉)、风险高不易反复进行术后病人痛苦小住院时间短康复快，病人易于接受病人痛苦、住院时间长（14-30天）、康复慢，病人心理压力大，不易接受并发症少费用并发症多费用冠状动脉造影适应症新近发生的或进行性加重的心绞痛冠心病患者经药物治疗仍有心绞痛发作变异性心绞痛心肌梗死后心绞痛，客观检查有心肌缺血证据(尤其是较年轻的患者）没有症状但运动试验结果强烈提示心肌缺血，尤其是放射性核素检查结果也阳性者不明原因的反复胸痛，不能确诊但又不能除外冠心病，尤其具有冠心病危险因素者PCI适应症心肌梗死（急性和陈旧）各种类型的心绞痛（稳定和不稳定性）冠状动脉搭桥术后再狭窄（静脉和动脉旁路血管）多支冠状血管病变和其他复杂病变左室功能明显受损（LVEF＜30％)肾脏功能轻度受损（血肌酐＜2mg/dl)的冠心病患者视频播放介入治疗术前准备是否缺乏心理准备，告知患者手术成功率高、风险性、讲解手术方法、过程、时间，告知术前、术中、术后配合知识,消除紧张、恐惧的心理术前睡眠是否充足，有无难以入睡，适当给予安定等药物病人的身体状态是否能耐受介入手术Allen试验护理评估血常规、凝血四项、血型血生化全套、乙肝六项、梅毒螺旋体特异性抗体心电图、胸部X线检查、超声心动图辅助检查患者准备双侧腹股沟备皮碘过敏试验左上肢留置套管针术前练习床上排尿术前4-6h禁食手术前排空二便术前水化静脉输液---水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生水化的时间—术前6—12小时水化液体种类---生理盐水水化的液体量---1000ml长期口服阿司匹林的患者，PCI前口服阿司匹林75325mg未长期口服阿司匹林者，PCI前至少2h、最好24h口服阿司匹林300325mg应当给于负荷剂量氯吡格雷（证据级别：A）术前至少6小时给予300mg负荷剂量（证据级别：B）术前、术后坚持规范合理、足够疗效的抗血小板治疗抗血小板药物冠脉造影术的基本过程入导管室患者平卧床选择穿刺部位---股动脉、桡动脉常规消毒Seldinger技术成功穿刺血管0.035’导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术PCI术的基本过程0.035’导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014’’PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。球囊扩张的压力8atm，支架置入的压力16atm，时间15’’术后护理严密监测心电图和血压动态变化，给予24h心电监护严密观察穿刺点有无岀血、渗血、随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度给予易消化饮食，避免食用牛奶、豆浆等胀气食物，术后6-8h内饮水量1000-2000ml，观察尿量。向患者交代注意事项准确记录护理记录单做好心理护理，解除病人不适伤口的护理股动脉穿刺伤口处弹力绷带加压包扎,沙袋压迫6-8h去除，8h后如出血，术侧肢体仍然制动,但16h后可床上翻身，术后24h拆除弹力绷带及纱布。确定无出血、血肿，生命体征平稳，病人可下床活动右侧桡动脉穿刺处伤口弹力绷带2-4h松，12h撤除，无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况拔除鞘管时的护理建立静脉通道。备好除颤器及抢救药品如多巴胺、阿托品。备好拔管用品：换药包、手套、利多卡因、纱布等。拔管过程中严密观察血压、心率的变化。如出现血压下降、心率减慢、同时伴有打哈欠、恶心、呕吐、出汗等迷走神经反射的症状时，可遵医嘱立即给多巴胺3-5mg静脉推注，阿托品0.5mg静脉推注。拔出鞘管后压迫伤口15-20min，观察确无出血、渗血后以纱布和弹力绷带加压包扎伤口，并用沙袋压迫。抗凝治疗期间的护理拔除鞘管2小时后无岀血可遵医嘱皮下注射低分子肝素，第二次皮下注射低分子肝素的时间不得小于12小时。肝素过量易引起岀血并发症，因此要严格监测凝血酶原时间，有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或输液穿刺部位淤血、牙龈岀血等低凝状态的表现。观察尿液颜色，大便颜色，血压、意识、瞳孔的改变。常见并发症外周血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤腹胀、尿潴留低血压迷走反射造影剂反应造影剂肾病血栓脱落造成的周围血管栓塞心包填塞急性血管闭塞严重心律失常出院指导坚持按医嘱服药饮食休息情绪戒烟适量饮酒适量运动控制体重积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症冠心病危险因素术后随访时间：1个月、3个月、6个月、12个月复查内容：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测，9-12个月行冠状动脉造影检查