冠心病康复分期及内容

冠心病心脏康复治疗济源市第二人民医院心内科曹政2013.12.05背景国际心脏康复体系发展已有50年历史，现已成为一个蓬勃发展的学科。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究显示心脏康复能够降低冠状动脉急性缺血事件的发生率，接受心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45％。最近美国一项60万例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年随访研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，效果与心血管病预防用药相当，而费用显著低于预防用药。心脏康复治疗获益人群：急性心肌梗死稳定性心绞痛经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）各种病因的慢性心力衰竭心脏瓣膜置换或修复术后心脏移植术后目录冠心病的康复与二级预防冠心病康复分期及内容冠心病患者的循证规范用药冠心病的多重危险因素控制情绪管理和睡眠管理建立随访系统开展心脏康复应具备的基本条件一、冠心病的康复与二级预防生活方式的改变：包括戒烟、合理饮食、运动以及睡眠管理。双心健康：心脏功能康复和心理健康恢复。循证规范用药生活质量的评估与改善职业康复二、冠心病康复分期及内容I期：院内康复期II期：院外早期康复或门诊康复期III期：院外长期康复，也称社区或家庭康复期I期：院内康复期（住院期间）目标：缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，避免卧床带来的不利影响，提醒戒烟，并为Ⅱ期康复做好准备。内容：包括早期病情评估、患者教育、运动指导和出院计划。早期病情评估：了解目前症状及药物治疗情况表1，明确危险因素表2，制定干预计划。患者教育：认识病情，了解危险因素，重点是生存教育和戒烟。运动指导：风险判断，分步运动，心电血压监护，CABG患者术前、术后呼吸训练。出院计划：出院前评估和生活指导，重点推荐II期康复。开始运动康复的时间：(1)过去8h内无新发或再发胸痛；(2)心肌损伤标志物水平无进一步升高；(3)无明显心力衰竭症状体征；(4)过去8h内无新发严重心律失常。通常运动康复于入院24h内开始，如病情不稳定，可延迟至3～7d后进行。II期：院外早期康复或门诊康复期（出院至术后1~6个月）除Ⅰ期康复内容：患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，增加每周3—5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续30～90min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。1.运动康复对象选择对AMI和(或)ACS恢复期、稳定性心绞痛、PCI或CABG后6个月内的患者，建议尽早进行康复计划。应除外暂缓康复治疗的患者，即不稳定性心绞痛，心功能Ⅳ级，未控制的严重心律失常，未控制的高血压（SBP160mm和/或DBP100mmHg）。2.患者评估3.运动负荷试验常用方法：心电图运动负荷试验或心肺运动负荷试验。替代方法：6min步行试验、代谢当量活动问卷等。心电图运动负荷试验分极量、次极量、症状限制性运动负荷试验。次极量运动试验预先设定终点，通常为预测最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主观设定代谢当量水平，如5METs。较低水平次极量运动试验常用于AMI后4～6d的住院患者。症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。运动负荷试验的禁忌证绝对禁忌证：(1)AMI(2d内)；(2)不稳定性心绞痛；(3)未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍；(4)心力衰竭失代偿期；(5)三度房室传导阻滞；(6)急性非心源性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进；(7)运动系统功能障碍，影响测试进行；(8)患者不能配合。相对禁忌证：(1)左主干狭窄或类似情况；(2)重度狭窄性瓣膜病；(3)电解质异常；(4)心动过速或过缓；(5)心房颤动且心室率未控制；(6)未控制的高血压（收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg）。运动负荷试验终止指征(1)达到目标心率；(2)出现典型心绞痛；(3)出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛；(5)出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型sT段抬高≥2．0mV；(6)出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、RonT室性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等；(7)运动中收缩压不升或降低10mmHg；血压过高，收缩压220mmHg；(8)运动引起室内传导阻滞；(9)患者要求结束运动。4.纠正不良生活方式改变不良的生活方式并对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理等。治疗性生活方式改变5.冠心病的常规运动康复程序根据评估和危险分层，制定个体化运动处方。运动康复程序包括3个步骤：第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30一90min。有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20～40min。运动频率3～5次／周，运动强度为最大运动强度的50％～80％。通常采用心率评估运动强度。确定运动强度方法：①心率储备法：临床最常用，方法如下：目标心率=（最大心率一静息心率）X运动强度％+静息心率。②无氧阈法：无氧阈相当于最大摄氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳运动强度。③目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次／min。方法简单，但欠精确。④Borg自觉劳累分级：建议12～16分范围内运动。阻抗运动：主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量(1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，仅一次能重复举起的最大重量)的30％～40％，下肢为50％～60％，Borg评分11～13分。运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。阻抗运动时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。柔韧性运动：训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6～15S，逐渐增加到30S，如可耐受可增加到90S，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据病情轻重可持续5～10min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。运动中心电及血压监护：低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。密切观察患者运动中表现，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5～6min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。6.冠心病患者日常生活指导指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力（以最大代谢当量(METmax)表示），将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性(表6)。开车所需能量消耗水平较低(3METs)。一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应避免在承受压力或精神紧张情况下驾驶。心脏事件后2周内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理，同时备用硝酸甘油。性生活：因多种原因在心肌梗死康复计划中常被忽略。许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死。事实上，这种情况很少发生。一般情况下出院2～4周后可开始性生活。如果在10～15S内爬完20步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状，或心脏负荷试验5METs，性生活是安全的。提醒西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用。7.冠心病患者恢复工作的指导在美国，心肌梗死后回归工作的可能性约为63％～94％，受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低风险的心肌梗死患者（年龄70岁，左心室射血分数45％，1～2个血管病变且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。研究表明，心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作(表6)。III期：院外长期康复也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的患者提供预防和康复服务。此期关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。运动指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，中、高危患者的运动康复中仍需医学监护。因此对患者的评估十分重要，低危及部分中危患者可进一步Ⅲ期康复，高危患者应转上级医院继续康复。三、循证规范用药有充分循证证据的二级预防用药包括：抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI／ARB、他汀类药物。PURE研究中我国冠心病患者接受以上药物者依次为15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二级预防用药状况非常不理想。坚持二级预防用药，需要医生正确处方药物，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。1．抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治疗12个月。2.B受体阻滞剂和ACEI／ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用B受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。B受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次／min为佳。3.他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和LDL—C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。四、冠心病多重危险因素控制斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素，而高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定。通过综合控制多种危险因素，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，改善冠心病预后。1．合理膳食目标：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250~400g，鱼、禽、肉、蛋125~225g，相当于鲜奶300g的奶类及奶制品，相当于干豆30～50g