静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识

静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识定义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）。DVT是血液在血管内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低PTE发生率和病死率1.控制抗凝出血的风险•潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证2.一般人群的抗凝治疗•２．１抗凝药物应用的选择•普通肝素（UFH）•低分子肝素（LMWH）•华法林•利伐沙班普通肝素(UFE)•是一种多糖链混合物，经化学或酶促解聚后可分解为低分子肝素•通过与抗凝血酶III结合发挥作用，剂量个人差异大，静脉滴注需监测APTT•静脉负荷剂量80U/（Kg.h），之后18U/(kg.h)泵入，每4-6h根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍。稳定后每天测定1次普通肝素(UFH)•半衰期短，约1小时•过量易出血，严重出血可用硫酸鱼精蛋白静滴中和，通常1mg鱼精蛋白可中和100单位UFH•3-6d复查血小板，HIT时应停用•使用时间7-10天低分子肝素（LMWH）•半衰期长，约4h，主要与AT、Xa因子结合发挥作用•皮下注射，无需监测凝血指标，出血风险小，门诊治疗也安全•按体重给药，100U/Kg，q12h，7-10天•高度出血危险患者及严重肾功能不全时首选肝素黄达肝癸钠•选择性Xa因子抑制剂，5-7.5mg皮下注射，qd，无需监测凝血指标•消除随体重减轻而降低，体重50Kg的慎用•肌酐清除率30-50ml/min应减量50%，30ml/min禁用华法林抑制II、VII、IX和X因子合成发挥作用•服用后12-24h起效，服用4-5d达到最大疗效，停药5-7d抗凝作用消失•最佳抗凝强度INR2.0-3.0•起始量1.5-3mg/d（特殊人群应起始量1.5mg/d），每次1/4片调整，调整后3天复查，根据INR调整剂量•达标前3-5d监测一次，平稳后1-2周/次，而后1月/次，时限3-6月，注意规律饮食华法林起效慢，用药早期可诱导血栓形成，故应以低分子肝素钙作为启动抗凝方案•即给于肝素第1天或第2天开始使用，重叠5天以上，当INR达标并维持2天后，停用普通肝素或低分子肝素华法林•一旦严重出血，应立即停药，并静注射K110mg，必要时输注凝血因子•对于3.0INR5.0时，华法林减量•对于5.0INR9.0时，应停药，并口服5mgK1，6-12h后复查INR决定是否追加K1•对于INR9.0时，应停药，口服10mgK1，6-12h后复查INR决定是否追加K1•INR3.0时重新小剂量开始使用利伐沙班新型口服抗凝药，通过抑制X因子发挥作用，比较华法林的优点•不需要常规监测抗凝强度•除非高龄、肾功能不全等，一般治疗人群不需调剂量•口服吸收快，3-4h血浆浓度达高峰•半衰期短，停药后抗凝作用消失快•不受食物影响其治疗量15mgbid，3周后改为20mgqd2.2新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗•新型口服抗凝药替换华法林•新型口服抗凝药替换肝素或低分子肝素•华法林替换新型口服抗凝药•肝素或低分子肝素替换新型口服抗凝药2.3长期抗凝治疗时限国内外无统一规范，将DVT分以下5种（1）继发于外科手术及一过性危险因素，推荐抗凝3个月（2）首次发生且危险因素不明的患者，先抗凝3个月，然后评估其抗凝收益风险比（3）伴随活动性肿瘤首次发生的DVT，建议长期抗凝（4）具有血栓形成原发性危险因素（蛋白C/S缺乏）等，长期抗凝（5）反复发生DVT者，建议长期抗凝3.特殊人群抗凝治疗（1）围手术期1)应用肝素过渡性治疗2)术前5天停用华法林，使得INR1.5，必要时肌注维生素K13)新型抗凝药，停药24-48小时，术后48-72小时服用特殊人群抗凝治疗（2）孕产妇1）可使用LMWH治疗和预防2)产前24小时停用，产后恢复抗凝方案3)孕期禁用华法林，哺乳期可使用4)对于新型抗凝药，不推荐妊娠妇女使用特殊人群抗凝治疗（3）出血性卒中，未达成共识（4）肝功能异常抗凝药禁用于凝血障碍、出血高风险者注意监测肝功能，持续三倍以上，建议低剂量或停用（5）血小板异常血小板计数小于等于50x109者不推荐使用抗凝药，50-100x109谨慎使用为何不将溶栓作为首选原因有三：（1）静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药对机化的血栓无效（2）出血风险大，尤其高龄患者有可能发生致命性脑出血（3）大量对比研究溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗谢谢大家！