小儿心力衰竭的护理

------滑翔儿科门急诊杨欣定义心力衰竭是指心脏泵功能下降。小儿的心力衰竭，多见于在心脏充足回心血量前提下，不能维持足够的心排血量供应生理需要，而出现静脉回流受阻，体内水分潴留，脏器淤血等，临床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。小儿各年龄均可发病，1岁以内发病率最高。病因1、心源性以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原积累病等亦为重要原因。2、肺源性婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎、儿童时期常见于哮喘持续状态。3、肾源性急性肾炎所致的急性期严重循环充血。4、其他克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B₁缺乏、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭。临床表现婴幼儿心衰，临床常表现哺乳停顿、易出汗、喜依肩入睡、体重不增，为心功能不全（代偿期）表现。在某些因素促发下,可引起急性发作，出现烦躁多汗，哭声低弱，面色苍白和发绀，呼吸快浅，频率达50~100次/分，可见吸气三凹症，心率增快达150~200次/分，多能听到奔马律，心脏增大，肝脏增大达肋下3cm以上。年长儿心衰的症状与成人相似，气促为左心功能不全的主要表现。早期活动后气促，重症者有端坐呼吸，肺底部听到湿啰音。如不及时处理可引起急性肺水肿表现为咳大量粉红色泡沫痰、呼吸极度困难、发绀、皮肤湿冷、极度烦躁等。肝大及水肿为右心功能不全的主要表现。临床表现心衰临床诊断指标:①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释。②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。③肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下，短时间内较前增大。④心音明显低钝或出现奔马律。⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释。⑥尿少、下肢浮肿，除外营养不良、肾炎、维生素B₁缺乏等原因所致。辅助检查1、X线检查心影呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。2、超声心动图检查心室和心房腔扩大；心脏收缩时间间期延长、射血分数降低。3、心电图不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及洋地黄的应用。治疗原则主要是去除病因，治疗原发病，增强心功能。如为心天性心脏病所致者主要是防治并发症及手术后护理。1、洋地黄类药物的应用洋地黄能增强心肌的收缩力，减慢心律，从而增加心搏出量，改善体、肺循环。2、利尿剂的应用利尿剂能控制水、钠潴留，减轻心脏负荷，在治疗心衰上有很重要地位。重症心衰、肺水肿、肝淤血肿大、腹水等，除应用毛地黄外需加利尿剂。3、血管扩张剂的应用小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而增加心搏出量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状可得到缓解。护理评估1、健康史详细询问病人的病史、发病过程。有无呼吸困难、咳嗽、气喘、胸闷、浮肿及青紫史，发现心脏杂音及其他心脏疾患的具体时间。收集病人饮食、生活方式，活动情况，尿量多少等。2、症状、体征检查病人精神状态，测量呼吸、脉搏及血压，观察患儿四肢末梢循环情况。记录心音、心率及心律的变化，呼吸形式及节律，肝脏大小，有无水肿及腹水。还应注意评估患儿的心功能状态。心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。Ⅱ级：活动量加大时出现症状，活动轻度受限。Ⅲ级：活动较多即出现症状，活动明显受限。Ⅳ级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。护理评估3、社会、心理因素评估家长对本病的认识程度、预后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济条件如何。4、实验室检查结果及时了解患儿胸片、心电图及超声心动图检查结果，判断心功能情况。护理诊断1、心排出量减少与心肌收缩力降低有关。2、体液过多于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠潴留有关。3、气体交换受损与肺循环淤血、肺水肿有关。4、潜在并发症肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低钾血症。5、焦虑与疾病的危险程度及环境改变有关。护理措施1、减轻心脏负担⑴休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15⁰~30⁰斜坡卧位。心衰Ⅰ度可起床活动；心衰Ⅱ度限制活动，延长卧床时间；心衰Ⅲ度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。⑵控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时5ml/kg为宜。应给予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。⑶利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午给药，避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。护理措施2、吸氧呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入20%~30%乙醇，间歇吸入，每次10~20分钟。3、病情观察密切观察生命体征变化，定时测量呼吸、血压、脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，化验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医生联系，防止继发感染，处理并发症。护理措施4、应用洋地黄类药物的护理⑴用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿120次/分，婴儿100次/分，幼儿80次/分，学龄儿60次/分时停药，报告医生。⑵用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。⑶钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。护理措施5、健康教育向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生活制度，减少焦虑及恐惧。教会年长儿自我检测脉搏的方法。使家长了解所用药物的名称、剂量、给药时间、方法及常见副作用。为家长提供急救中心及医院急诊室电话。谢谢！