脑梗塞病理及治疗

脑梗塞脑梗塞的定义•脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。•临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。•其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。•由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•最常见的病因是动脉硬化•其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染脑梗死（脑梗塞）的病因病理•1．动脉粥样硬化性血栓性脑梗死•最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处及弯曲处，故脑梗死多发于大脑中动脉和大脑前动脉的主要分支以及颈内动脉的虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•病理方面，脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变尚不明显，8～48小时缺血的中心部位软化、组织肿胀、坏死。灰白质界限不清，镜检见组织结构混浊，神经细胞及胶质细胞变性、坏死、毛细血管轻度扩张。周围可见液体或红细胞渗出。动脉阻塞2～3天后，周围水肿明显，7～14天，病变区明显变软，神经细胞消失，脑组织开始液化，吞噬细胞大量出现，星形细胞增生。2l～28天胶质细胞及毛细血管增生，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•2．分水岭脑梗死•常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。•3．腔隙性脑梗死•腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100～400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0．2～15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•4．脑栓塞•引起脑栓塞的原因很多，按栓子的来源可分为三类：•(1)心源性：•是脑栓塞中最常见者。风湿性心脏病左房室瓣狭窄合并心房颤动时，左心房扩大，血流缓慢淤滞，易发生附壁血栓，血流不规则易使血栓脱落形成栓子，造成栓塞；亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的炎性赘生物质地较脆易于脱落，导致栓塞；心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子。此外，心脏外科手术亦可导致栓子形成脑栓塞。其他尚有心脏黏液瘤、左房室瓣脱垂等少见病因。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•(2)非心源性：•主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落(血栓栓塞)也是脑栓塞的重要原因，常发生微栓塞引起短暂缺血发作。少见的有肺部感染、败血症等引起的感染性脓栓，长骨骨折引起的脂肪栓塞，癌细胞栓塞，寄生虫卵栓塞，减压病等原因的空气栓塞，以及异物栓塞等。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•(3)来源不明：•少数病例虽经检查仍未明确栓子来源者。•脑栓塞所引起的病理改变与脑血栓基本相同，但可多发，且出血性梗死常见，约占30％～50％，这是因为栓塞发生时血管壁因缺血缺氧而受损，当栓子碎裂前行，血流恢复时受损血管易发生渗血所致；此外，有时固体栓子形态欠规则，栓塞时不能将血流完全闭阻，少量血流可通过栓塞所损伤的血管壁流出。脑栓塞的病变范围受栓子大小及侧支循环的影响，一般比血栓面积大，水肿更严重，面积较大者可致脑疝。脑梗死（脑梗塞）的病因病理•脑栓塞可多发，当栓子来源未消除时，还可反复发生。并可同时出现肺、脾、肾等脏器以及末梢动脉、皮肤黏膜栓塞灶，炎性栓子可引起脑炎、动脉炎甚至脑脓肿、细菌性动脉瘤或在血管中发现细菌栓子。脂肪栓塞常为多发性小栓塞，大脑白质可见弥散性淤斑和水肿，镜下见毛细血管中有脂肪球，周围有环状出血。寄生虫卵栓塞可发现虫卵等。脑梗死（脑梗塞）的临床表现▲主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡如病变影响大脑皮质在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。脑梗死（脑梗塞）的临床表现•常见的症状有：★主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。感觉性失语简单说就是自发语言流利，但是不知道自己说的是什么，答非所问，别人难以理解。运动性失语就是自发语言非流利，说话少，讲话费力，知道是什么，但是无法流利的表达出来。★脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。★躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗死（脑梗塞）的临床表现▲脑梗死部位临床分类★脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现为：亚急性起病、头昏、头晕步态不稳、肢体无力少数有饮水呛咳，吞咽困难也可有偏瘫偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。★中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹失语等★大面积梗死患者起病急骤，临床表现危重可以有偏瘫偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。脑梗死（脑梗塞）的检查▲CT检查：CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4。6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。脑梗死（脑梗塞）的检查▲MRI检查：MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号T2加权高信号。▲常规检查：血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。脑梗死（脑梗塞）的检查▲特殊检查：经颅多普勒（TCD）、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。脑梗死（脑梗塞）的治疗▲急性期治疗★急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。★注意水电解质的平衡。★如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。★应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。脑梗死（脑梗塞）的治疗另外大多数患者、患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。脑梗死（脑梗塞）的治疗▲脑水肿的治疗★甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。★甘油果糖可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用，进入脑代谢过程，使局部代谢改善。通过上述作用，能降低颅内压和眼压，消除脑水肿，增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢。★利尿性脱水剂如呋塞米（速尿）利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。脑梗死（脑梗塞）的治疗★肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。★人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。▲急性期溶栓治疗★血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。脑梗死（脑梗塞）的健康教育•减少陪护，保持病室安静，保证充足睡眠。•急性期卧床休息，必要时加用床挡防坠床。•饮食规律，进食低盐低脂、易消化食物。★饮食指导——低盐低脂饮食◆低盐饮食：忌用一切盐腌食品，可以用少量钾盐或低钠盐改善食欲，也可用糖或醋调剂口味。烹制用盐2~4g或酱油10~20ml。适用于妊高症、肝硬化腹水、高血压、心衰、肾衰、肾炎以及各种原因引起的水钠滞留等。◆低脂饮食：每日膳食中脂肪总量＜50g，烹调用油每日5~20g，烹调方式以蒸、炖、卤、煮、拌为主，限制高脂肪食物，如油炸食品、肥肉、奶油、花生、核桃、松子等。低脂食物有脱脂奶、谷类、薯类、蔬菜、水果等。脑梗死（脑梗塞）的健康教育•吞咽困难者，鼓励其进食，将床头抬高，用汤匙将少量食物送至健侧舌根处，以流质或糊状物为宜。•保持大便通畅、戒烟限酒。•保持情绪稳定，避免过度劳累。•生命体征平稳后尽早床上被动或主动活动。•积极治疗原发病，防止复发。用药观察：溶栓要注意观察有无出血情况等。脑梗死（脑梗塞）的健康教育•出院后继续鼻饲者，教会家属鼻饲有关护理知识。•心理指导：向病人和家属讲解康复是为最大限度发挥病人残存功能，康复工作应贯穿始终。•安全指导：在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒意外。康复指导•床上训练指导1、保持良肢位：★目的：预防压疮、关节变形，防止肢体挛缩。★方法：⑴仰卧位：头转向患侧，纵向置一软枕于患侧肩下，使肩部向前抬起，上肢放于枕头上，肘和髋伸直，掌心向上，手指轻度屈曲；患肢膝关节下方和外侧垫软枕，穿钉子鞋。健肢自然伸直。⑵健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肘关节屈曲90°，下面用软枕支撑，健侧上肢自由放置，患侧下肢髋、膝关节屈曲，膝关节下可垫一软枕。⑶换侧卧位：患侧肩胛带向前伸，肘关节伸展，手指伸展，患侧下肢伸展，健侧下肢髋、膝关节屈曲，下垫一软枕。康复指导•说明：无论是哪种卧位，均应保持2~3小时变换一次，交替使用，体位变动后，及时将患肢置于功能位。康复指导2、关节被动训练：患者病情平稳后，应早期开展被动运动。★目的：预防关节挛缩。★原则：在无痛范围内缓慢有节律的轻柔进行，避免粗暴动作；每天活动2~3次，每次每个关节活动5~6次；活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到大。★方法：⑴肩关节：屈、伸、外展、旋內、旋外。⑵肘关节：屈、伸、内旋、外旋。⑶腕关节：背屈、背伸、环绕。⑷手指各关节：屈伸活动、拇指外展、环绕及与其余四指的对指。⑸髋关节：外展位、内收位、内外旋位。康复指导⑹膝关节：屈、伸位，旋內、旋外。⑺踝关节：跖屈、跖伸、环绕位。⑻趾关节：屈、伸及环绕活动。说明：被动运动同时可帮助患者按摩全身肌肉，防止肌肉萎缩及关节挛缩。康复指导•3主动运动训练：当患者神志清楚，生命体征平稳后，可开展主动运动训练，以利于肢体功能的恢复。Bobarth握手：助患者将患手五指分开，健手拇指放在患手拇指下面，余四指相对交，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举在30°、60°、90°、120°时，可视患者情况保持5~10分钟左右。要求患者手不要晃动、不要憋气或过分用力。桥式运动：患者平卧，上手放于身体两侧，双下肢屈曲，双足平放在床面，助手固定患者