脑出血教学查房

主要内容：脑出血带教老师：刘海龙xxxxxx年xx月xx日神经外科教学查房规培医师汇报病史：姓名：王兴发性别：男职业：农民年龄：45岁入院时间：2016年xx月xx日20时55分家庭地址：安徽省六安市寿县桃源村223号病史摘要主诉：言语不利、流涎半天，意识不清3小时现病史：患者缘于半天前无明显诱因感言语不利、流涎，3小时前突感头痛头晕，随即意识丧失，伴有四肢抽搐、小便失禁。约5分钟后四肢抽搐停止，恶心呕吐三次均为胃内容物。急送我院。既往史：可疑高血压病史2年。体格检查查体：T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：165/90mmHg，平车入病房，神志不清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及明显干湿性啰音，无明显摩擦音及杂音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。专科情况：昏迷，GCS评分6－7分，不言语，不睁眼，刺激后右侧肢体有收缩，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱，左侧鼻唇沟浅，颈强颌下4指，左侧肢体肌张力高，无自主活动，右侧肢体活动正常，Babinsky征左（＋）右（±),Hoffmann征左（＋）右（—）。头颅CT治疗：患者入院后急诊于全麻下行开颅探查血肿清除去骨片减压术，手术顺利，术中共清除血肿60ml，术后约12小时患者清醒。术后CT概念和病因概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤;颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：~6.5万/年/美国[SeminNeurol25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[NeurolClin18(2000)]流行病学首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半发生于病后2天内1041例ICH，深部50%，脑叶35%，小脑10%，脑干6%1年内死亡者：深部出血51%；脑叶出血57%；小脑出血42%，脑干出血65%病理生理局部脑损伤受压神经功能障碍细胞毒作用早期凝血级联反应凝血酶产生脑水肿BBB破坏晚期血红素RBC破坏HB分解神经毒作用脑出血血肿分解铁离子炎性细胞浸润WBC活化血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡ICPCBFCPP脑水肿占位效应脑移位脑疝死亡MOF(心肺胃肠肾)加重病情常见部位基底节壳核：占50%~70%丘脑出血：20%脑干出血：占10%脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：10％左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血常见部位常见部位临床表现基底节区出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。临床表现脑室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。桥脑开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。ICH意识分级分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢偏瘫单或双瞳孔散大AmJHypertens(2006)ICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明129例：睡眠状态、觉醒状态起病结果1.睡眠状态起病19例（14.7%）2.出血量明显大（平均：32.6mlVS16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明显增高（21.1%VS4.9%，P=0.0325）结论：睡眠状态起病ICH更严重，血肿更大，死亡率更高影像学表现CT表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；周围水肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。诊断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRIDSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。鉴别诊断脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。蛛网膜下腔出血起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。鉴别诊断颅内肿瘤出血特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。其它原因引起的昏迷如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。Glasgow昏迷计分法运动能力语言能力睁眼能力6分按吩咐运动5分正常交谈4分自发睁眼5分对疼痛刺激产生定位反应4分胡言乱语3分能通过语言吩咐睁眼4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分只能说出单词（不适当的）2分通过疼痛刺激睁眼3分异常屈曲2分只能发音1分不能睁眼2分异常伸展1分不能发音1分无反应意识状态的分级与治疗方法分级GCS评分意识状态治疗方法Ⅰ级14～15清醒或嗜睡保守治疗少手术Ⅱ级13嗜睡或朦胧多手术，如出血量不多也可保守Ⅲ级10～12浅昏迷最适宜手术Ⅳ级6～9昏迷多手术，如脑疝则保守治疗Ⅴ级3～5深昏迷估计预后不良，少考虑手术治疗治疗原则控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗基本原则监测生命体征合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿积极严格的护理措施，预防并发症与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗全面、系统和积极地康复治疗一般治疗1.卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。2.保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开3.吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO260mmHg或PCO250mmHg)者应予吸氧一般治疗4.鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第2~3天即应鼻饲5.对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂6.预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情预防性使用抗生素7.观察病情：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变；昏迷着进行监护颅内压（intracranialpressure,ICP）增高成人ICP增高：超过200mmH2OICP增高：急性ICH常见并发症、死亡主要原因之一ICH患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高治疗目的：降低颅内压，防治脑疝形成ICP增高：一般处理1.卧床，避免头颈部过渡扭曲2.避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等3.有条件情况下给予亚低温治疗ICP增高：脱水治疗原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量甘露醇：最常用、具体用量目前无统一意见适应症：大量脑出血；症状和体征进行性加重特点1.渗透压约为血浆4倍，约8克能带出100ml水分2.静注后20分起效，2-3h达高峰，维持6-8h3.体内不被代谢，90%原形经肾排出4.可降低颅内压40%-60%用法：20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，1次/6~8h，一般用5-7天ICP增高明显或脑疝形成时，可加大剂量快速静推，使用时间可延长脱水治疗：速尿20-40mg静注，1次/6~8h与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾应高度重视！脱水治疗：甘油果糖高渗脱水剂，渗透压约相当于血浆7倍起作用时间较慢，约30分钟，持续时间较长（6-12小时）体内代谢1.三羧酸循环，代谢成水和CO2产生热量2.每500ml提供320大卡热量3.代谢物90%经呼吸道排泄，10%经肾排出白蛋白作用提高血浆胶体渗透压，使组织及细胞肿的水分进入血液而起到脱水作用具有血液稀释和高渗脱水的联合效应较强的氧自由基清除剂1.通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用2.抗氧化能力是维生素E的10~20倍3.脑灌注压过高(120mmHg)且超过脑内自身调节能力时，需使用降压药物中国CVD指南建议1.确定高颅压者应予脱水治疗，首选甘露醇2.不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高，不宜脱水治疗3.脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗ICH：血压血压过高为病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压前6小时内血压升高明显，需紧急处理，但应谨慎，避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血问题性研究，入院时收缩压160mmHg与血肿扩大相关目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果以往建议：收缩压180mmHg/或平均多动脉压130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注，目前尚不明确ICH：血压AmericanStrokeAssciation高血压病：平均动脉压不超过130mmHg开颅手术：平均动脉压不超过100mmHg所有病例：收缩压须高于90mmHg颅压监测：脑灌注压须高于79mmHg禁用硝普盐：有可能导致脑血管扩张和高颅压ICH（中国CVD指南）急性期血压一般更高，有急性颅内压升高引起，属反射性血压升高根据血压升高程度进行相应处理1.收缩压≥220或舒张压≥110mmHg：脱水治疗时慎重平稳降压，血压控制在略高于发病前水平或180/105mmHg左右2.收缩压170~220mmHg或舒张压100~110mmHg：先不降血压，行脱水降颅压是血压降低；密切观察血压，如继续升高，按前者处理3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg：不需降血压治疗，通过降颅压治疗可达到降血压效果止血治疗6-氨基己酸无效[NeurocritCare（2004）]依他凝血素α（重组活化因子Ⅶa[rFⅦa]）（recombinantactivatedfactorⅦ）1.强力止血启动因子2.治疗血友病出血3.也可用于凝血功能正常的止血治疗止血治疗：NEnglJMed（2005）方法：随机、双盲、安慰剂对照资料：399例，发病4小时内治疗治疗：rFⅦa：40μg/kg、80μg/kg、160μg/kg结果：1.限制血肿扩大程度50%左右2.对照组血肿增加29%；实验组：16%、14%和11%（40μg/kg、80μg/kg和160μg/kgrFⅦa组，p=0.011）3.死亡率下降38%（P=0