急症昏迷病人的急救护理

第十七章少尿与无尿——王新春急症昏迷病人的急救护理俞红琴第十七章少尿与无尿——王新春学习目标•1、了解反射弧的组成•2、掌握意识障碍的分类•3、掌握昏迷的紧急处理第十七章少尿与无尿——王新春昏迷的定义昏迷是高级神经活动的极度抑制状态，是最严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。晕厥又称昏厥，是因一时性大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。可因血管迷走反射、直立性低血压、心输出量减少引起全脑低灌注，或由于脑干椎-基底动脉缺血引起脑干选择性低灌注所致。特征是：发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内恢复，不留后遗症。第十七章少尿与无尿——王新春4特征严重的意识障碍随意运动丧失对外界刺激失去正常反应运动、感觉和反射功能障碍第十七章少尿与无尿——王新春2020年2月24日5•反射弧：【发病机理】•实现反射活动的神经结构•由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成第十七章少尿与无尿——王新春意识障碍程度根据昏迷时意识障碍的程度，分为嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷五种类型1`.嗜睡为病理性的持续睡眠状态。患者易被语言唤醒，并有适当的运动和语言反应如执行简单的命令性动作，简略叙述病情等。当除去外界刺激时，患者不久又进入睡眠状态。2.意识模糊意识水平轻度下降，患者对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。3.昏睡患者呈深度睡眠状态，难于唤醒，需用较强刺激，如大声呼叫姓名，较剧烈痛觉刺激才可以唤醒，反应迟钝，且持续时间缩短，只能简单、模糊不完全的答话，一旦外界停止刺激，迅即又进入昏睡。各种随意运动极少或消失，对痛觉刺激呈防御性回避动作。第十七章少尿与无尿——王新春意识障碍程度4.浅昏迷患者的随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，眼睑半开，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射仍然存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。5.深昏迷对一切外界刺激，包括剧烈的疼痛刺激均无反应。瞳孔扩大、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射均消失，肌张力降低，大多数引不出深浅反射及病理反射，呼吸不规则，血压可下降，大小便多失禁，偶有潴留。第十七章少尿与无尿——王新春8昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动；•对声、光刺激无反应；•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在•对周围事物及各种刺激均无反应•对于剧烈刺激或可出现防御反射•角膜反射减弱•瞳孔对光反射迟钝•眼球无运动•全身肌肉松弛•对各种刺激全无反应•深、浅反射均消失第十七章少尿与无尿——王新春各类昏迷临床特征一、颅内疾病昏迷：临床上先有大脑或脑干的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显颅内高压症状和脑膜刺激征。1.脑血管病：常见于严重的脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等，其特点有：⑴起病急，症状可在几秒、几分钟、几小时或几天达高峰。⑵既往多有高血压、心脏病、动脉硬化、大动脉炎、糖尿病、高胆固醇血症等病史，也可以伴有心肌梗死或短暂性脑缺血发作病史。⑶昏迷时多有局限性脑损害的症状和体征或脑膜刺激征。2.脑肿瘤：⑴起病多缓慢，可有癌肿病史，症状逐渐进展和加重，少数可呈中风样起病。⑵昏迷前常先有头痛。呕吐、视乳头水肿、颅内高压和局限性脑损害定位症状和体征。⑶昏迷时脑功能监测可见。第十七章少尿与无尿——王新春3.脑外伤：⑴急性起病，有明显头部外伤史。⑵脑挫伤于脑外伤后即持续出现意识障碍。硬膜下或硬膜外血肿，可先由短暂性意识障碍，以后清醒，继之又出现意识障碍。⑶可有局限性脑部受损症状合体征。⑷颅底骨折可有耳、鼻、口腔出血。4.颅内感染：常由于细菌、病毒、螺旋体等感染所致，其特点是：⑴急性或亚急性起病，严重者可继发脑水肿，病情多于数日或数周达高峰。⑵有感染症状如发热、血象升高等。⑶昏迷前有脑膜刺激征或脑实质受损症状和体征。⑷可找到原发感染病灶或有一定的流行季节和病原接触史。第十七章少尿与无尿——王新春各类昏迷临床特征二、非颅内疾病昏迷通常先有颅外原发性疾病的临床征象及相应的实验室阳性发现后，才出现脑部受损的表现。⑴糖尿病昏迷:多由于酸中毒、酮血症等因素引起。其特点是：1.常见于糖尿病合并感染、胃肠功能紊乱，或停用胰岛素2。有多饮、多尿、失水表现，有烂苹果气味。⑵低血糖昏迷：其特点：1.多发生Ⅱ型糖尿病人，也可见肾上腺皮质功能减退、胰岛β-细胞病变、功能性低血糖等2.昏迷前病人常有饥饿感、震颤、心慌、大汗、乏力等症状以及行为改变、精神错乱等神经精神症状3.昏迷时脑功能障碍呈自上而下发展的下行性恶化规律。⑶肝性脑病：是严重肝病所致的一种常见代谢性脑病。其特点：1.肝病史，如急性肝炎、肝硬化、肝癌。2。肝功能急性或慢性衰竭征象，如黄疸、腹水、蜘蛛痣3.有高蛋白饮食、上消化道出血等诱因。4.昏迷前有发作性或持续性精神神经症状，如扑翼样震颤，肝臭。第十七章少尿与无尿——王新春⑷肺性脑病：其特点：1.常见于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等慢性肺部疾病的晚期，尤其合并感染时，常导致低氧血症和二氧化碳潴留而发生昏迷。2.昏迷前有嗜睡、谵妄或精神错乱，部分病人可有颅内压增高症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）及运动功能障碍（扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫发作）3.口唇、四肢末端有明显紫绀，视网膜充血。⑸尿毒症昏迷：是慢性肾功能衰竭晚期的一种代谢性脑病。其特点：1.有慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石病史2.有贫血、眼睑或全身浮肿等肾功能损害的表现，昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、谵妄、肌阵挛、抽搐等神经精神症状、体征。3.昏迷时多有多脏器功能衰竭的症状体征，潮式呼吸、瞳孔缩小。⑹感染性中毒性脑病：其特点：1.严重感染病史，高热等感染征象。2.昏迷前有躁动、谵妄、惊厥等表现。3.昏迷时可有上脑干受损的功能障碍。第十七章少尿与无尿——王新春⑺毒物中毒性脑病：其特点：1.有摄入某种毒物或某种毒气史，如巴比妥类药物、农药、一氧化碳等2.昏迷时伴有血压低、呼吸困难、也可有特殊气味。⑻中暑昏迷：见于重症中暑，即热射病和严重热衰竭。其特点：1.有在高温环境下生活工作或烈日嚗晒史。2.昏迷前有头昏、头痛呕吐、意识模糊或谵妄。3.昏迷时可有高热、抽搐，常伴有多脏器衰竭的表现。第十七章少尿与无尿——王新春㈠昏迷的紧急处理⒈保持呼吸道通畅立即松解病人的衣领，去掉枕头，托颈，或托下颌，将患者头部充分后仰，将患者头偏向一侧，或置病人于侧卧位，用棉签将口腔和鼻腔内分泌物除去。舌后坠经改变头部位置仍不能解除气道阻塞者，应使用开口器。如果下部气道被痰、血液或呕吐物填塞，应使用吸引器吸出。同时给予吸氧，轻度昏迷自主呼吸尚可，仅需安置鼻导管低流量（1～2L/分）给氧；深昏迷可行气管插管，必要时行辅助呼吸。⒉维持循环功能应尽早开放静脉，建立输液通路(1～3个)。有休克者迅速扩充血容量，纠酸，使用血管活性药物，尽快稳定收缩压在100mmHg左右。有心律失常者，给予纠正。有心肌收缩力减弱者给予强心剂，心跳骤停者应立即行心肺复苏。第十七章少尿与无尿——王新春㈠昏迷的紧急处理⒊供给葡萄糖除非能确认糖尿病昏迷或存在高渗血症，否则均应常规给50%葡萄糖40-60ml静注，但须在采血查糖后给药。补充葡萄糖之前，应先给予维生素B1肌肉注射。⒋纳洛酮的应用在麻醉药过量、酒精中毒、卒中等应激情况下，使用纳洛酮可使昏迷和呼吸抑制减轻。常用量0.4-0.8mg，静脉注射，可隔5分钟重复应用，直达预期效果。第十七章少尿与无尿——王新春㈡病因治疗若昏迷病因已明确者，应迅速给予有效病因治疗。如由于颅内占位性病变引起者，若条件许可尽早做开颅手术。摘除肿瘤；细菌性脑膜炎者，应迅速给予大量有效抗生素治疗；低血糖引起者给予高渗性葡萄糖治疗；若为有机磷农药中毒者，应立即给予胆碱酯酶复能剂和阿托品等特效解毒剂；糖尿病者给予胰岛素治疗等。㈢支持对症疗法包括控制脑水肿、降低颅内压、维持水电解质平衡、镇静止痛，防治各种并发症。㈣脑保护剂与代谢活化剂的应用脑保护剂有巴比妥类、苯妥英钠、甘露醇、肾上腺皮质激素、纳洛酮等；脑代谢活化剂有脑活素、胞磷胆碱、细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A。第十七章少尿与无尿——王新春㈤中医治疗•中西医结合治疗能取到互补的作用，提高临床疗效。在治疗过程中，根据病情灵活选用中药注射剂及中成药往往能取得较好疗效。常用的中药针剂及其适应症如下：•①醒脑静注射液20-40ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，适用于中风、热毒、肝、肺等多种昏迷实证。•②参麦注射液20ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，适用于气阴亏耗，衰竭致脱之昏迷。•③参附注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，适用于阳气败脱、神昏厥逆之昏迷虚证、脱证。口服或鼻饲中成药：安宫牛黄丸：每次1丸，每日1-3次，适用于高热、中风神昏、痰盛之昏迷实证，以清热豁痰开窍。第十七章少尿与无尿——王新春