医学伦理原则和决策要素

医学伦理问题与医学伦理原则浙江大学医学院2010.11.23施卫星13857157777一、临床伦理与医学法律关注伦理与法律问题伦理学是医疗政策和法律制定的基础；伦理学是医疗活动和医疗行为的指南。较完善的临床医学应该是一门伦理医学。能对诊疗过程中产生的伦理问题进行判断、分析和处理。临床伦理判断来自于对特定情况下各种事实、意见和环境的了解及对他们伦理重要性的估计。基本任务就是在特定环境下对特定病人选择最佳的临床治疗方案。○行为所致的伦理问题○技术所致的伦理问题○经济所致的伦理问题医学中所有的伦理问题都与法律相联系，伦理问题往往是医学法律问题的先导和基础。法律问题伦理与法律的联系1.医学伦理学是卫生法学的重要基础；法理同一，医学伦理学研究的问题也是卫生法关注的问题；2.医学伦理学的不少准则往往是法律的理想，经过努力而上升为法律；3.具体的医学伦理准则本身是法律的依据。如技术标准、技术应用伦理准则等；4.卫生法与医学伦理是两个不同层面的有机联系卫生法是硬伦理，医学伦理是软法律；区别1、在表现形式上不同。卫生法是拥有立法权的国家机关依法定程序制定的，有强制的法律约束力；医学伦理学则无法律强制约束力。2、在调整范围上不同。医学伦理学调整的范围更宽。即违反伦理道德的行为不一定受到卫生法的制裁。3、在实施手段上不同。卫生法以国家强制力保障实施，如监督、追究法律责任等；医学伦理靠社会舆论，靠传统习俗，靠每个人的内心信念来实现。二、医学伦理学的新挑战1、技术冲击下的医学移植技术：心、肝肺肾、骨髓、多器官、大脑……辅助生育技术：人工受精、试管婴儿、定制婴儿…生命维持技术：人工肝肾、体外循环、ICU……基因技术：基因检测、基因诊断、基因治疗克隆技术：治疗性克隆、生殖性克隆……干细胞技术：胚胎干细胞、成体干细胞……问题：先进医疗技术一定是给人类带来好处的吗？●低低体重儿的救治；●辅助生育技术：代孕、单身、死人；●陈系古教授、盛慧珍教授的人兔细胞融合术（胚胎干细胞）；●“人脑老鼠计划”。科学总是伴随着伦理学；技术总会带来道德问题，也会带来观念的变更；技术的两重性。（原子弹、纳粹和731、RachelCarson）1945年的原子弹爆炸:一个抽象的科学理论导致了成千上万人的死亡。1945年的纽伦堡审判：旨在发现真理的科学研究竟能以如此野蛮和残酷的方式进行，造成了数以万计的无辜平民丧生。1960年《寂寞的春天》：全球污染威胁到人类以及地球上所有其它物种的生存。所有这些事件使科学家和公众开始认真关注科学成果给人类、社会和生态带来的后果，以及科学研究本身的行为。作为科学的医学，它的任务是解决诊治疾病、增进健康中的“能”与“不能”的问题；伦理学的任务是面对医学技术在实际应用中的“应该”或“不应该”的问题。能做什么？——科学价值判断应该做什么？应该如何做？——伦理学价值判断可不可以做？——法律的强制性规定技术上能做到的事不一定是伦理上可以做、应该做的事。医学技术还有能不能应用、如何合理正确应用的问题。2、市场和观念的冲击——医疗的任何行为不能以病人的生命和健康作为代价。经济价值再大，也不能取代健康价值，不能取代医学之本的人道价值。医生不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学。（盖伦）○医疗的失人性化倾向：①医学教育；②临床诊疗；③医学研究。3、医学伦理学的发展医学伦理学发展的三个阶段：⑴传统医学伦理学：以医患关系和医生在临床医疗中的行为准则为中心内容。⑵现代医学伦理学：围绕临床医疗中生与死的道德观、科学价值观为核心。⑶生命伦理学。医学伦理学研究的核心——医疗关系①医—患关系②医—医关系③医务人员的社会责任④医务人员的科学道德在医患关系中强调：把病人利益放在第一位；明确医生的社会责任。两条原则（一）最大限度满足病人身体健康恢复的需要；（二）最大限度满足大多数病人（社会）的利益。4、伦理问题的产生应该做什么的伦理问题可由以下情况产生：新技术的发明和应用产生伦理问题；（ART、维持技术）新的经济社会条件而产生的伦理问题；（医患关系）伦理难题而引起的“应该”的伦理问题；（孕妇/胎儿）利益冲突而提出的“应该”问题；（经济、科学、个人等）价值观念不一致产生的“应该”问题。（宗教/流产、输血）伦理问题的解决是为了规范人类的行动。5、鉴定伦理问题鉴定伦理问题需要区分医学和科学问题与伦理问题。即“能做什么”和“应该做什么”的问题。⑴由于采用了新技术，出现了新的伦理问题。如BRCA1基因；⑵本来应该做什么不成问题的，但由于新技术的应用重新提出了应该做什么的问题。如脑死亡。一个行动的伦理论证决定于：①行动本身是符合还是违反伦理原则？②行动后果会带来伤害还是好处？三、医学伦理学——理论与原则后果论判断一个行动应不应该做或行动的对错看行动后果如何。例如行动后带来的快乐或幸福，不幸或痛苦。义务论判断一个行动应该不应该做或行动的对错看行动本身是否属于义务，而不计后果。一件事情成为义务必须是：普遍的、利他的、压倒一切的。例如必须将人作为目的本身对待，而不仅仅是手段。医学人道主义——基本理论医学人道主义就是在医疗中一种把病人和病人健康价值放在第一位的原则和观点。其所体现的精神就是医学的人文精神。(医学宗旨)健康价值包括病人的生命、尊严、自主、权利等为主旨的价值观念。医学人道主义的基本内容包括同情、关心、照护病人，平等公正地对待病人。核心是对病人（尊严、人格、权利、利益和自主权）的尊重。在一次香山科学会议上，有专家提出我国的伦理学原则应该是社会整体利益第一。于是，会上有人提出，设我国有五位院士，他们将对解决我国面临21世纪的挑战和问题作出突出贡献，但他们分别有一个脏器(心、肺、肝、左肾、右肾衰竭)需要进行器官移植，这样他们可以再为国家工作20年。正好有一个智商20的残疾青年，他不能自力，一生靠国家救济，但他身体健康，五个器官结构和功能特好，与五位院士的组织也很匹配。是否应该杀死他将他的器官移植给这五位院士？理由是什么？案例1杀死一个智商低的人救五位院士的命这个行动是否应该做？如果做了是对还是错？根据什么说应该不应该、对还是错？对人本身应该怎么看？什么情况下人能杀？什么情况下人不能杀？行动(杀)了后果如何？个人与整体的关系怎么摆？什么情况下干预个人利益或为整体牺牲个人利益是可以得到辩护的？伦理学要摆事实、讲道理、讲理由、讲论据和论证，是理性的事业，伦理辩护和论证的唯一基础是理性的说服。（一）、生命神圣与价值原则1、尊重人的生命2、尊重生命的价值3、尊重和接受死亡生命的神圣性以一定的、起码的价值为前提，尊重生命指尊重有价值的人的生命。生命价值还体现在生命应有的尊严人格和权利。死亡也可以让个体生命价值在临终得到升华。生命价值=临床医学对那些生命质量很低、生存价值很低、社会为维持其生存所花代价太大的生命是不是可以不承担普遍救治的义务？●急诊急救（北京朝阳医院）●严重残疾新生儿处置●安乐死（西安浦连升、9位尿毒症病人、宁夏李燕）代价社会需要医疗需要寿命治愈率质量（二）、有利与不伤害原则有利是正面义务，不伤害是反面义务。医疗伤害：一种职业伤害。1、技术性伤害：在技术上一切可以避免却发生的损害都是技术性伤害。但主要是责任心问题。2、行为性伤害：往往超过技术性伤害。3、经济性伤害。古代名医徐大椿《人参论》：“天下害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家后杀其身者，人参也。”研究人员正对某癌症试验一种新的化疗方法，先进行I期临床试验。这种癌症发展很快，从诊断到死亡的平均时间为6个月。患这种癌症非常疼痛，病人病情恶化很快。唯一已知的治疗方法是延长病人生命6个月，但由于严重的副作用，生命质量严重降低。新的化疗方法会引起严重恶心、呕吐和掉头发，以及白细胞减少。参加试验的受试者得不到任何直接的受益，但他们的参加最终会有助于确定合适的剂量。应该如何评估和权衡受试者的风险和受益？应该批准这项临床试验吗？为什么？意见1：这项试验不应批准，因为它给受试者带来的风险已经超过的最低程度的风险；意见2：这项试验应该批准，因为它给其他病人和社会带来的效益非常之大。案例2：风险－受益比（三）、公正与公益原则在分配医疗好处（坏处）时平等地对待每一个病人，尤其在医疗资源分配上，强调机会均等。相同的人相同对待；不同的人不同对待。需要相同，相同对待；需要不同，不同对待。公正原则从不否认人人均有的生命与健康的权利，但也不是说人人都应平均地得到这种医疗保健和照顾。对不同需要的病人给予平均的医疗待遇不能说是一种公正。某医院住有两位病人需要进行肝移植：一位是Z，男，65岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。问题：肝脏应该移植给谁才是公正的？案例3公益是更大范围和意义上的公正。公益原则是宏观生命价值原则的体现。广泛性——广域责任长远性——长程责任公正原则涉及临床医疗的每个病人；公益原则涉及社会所有人的健康利益。在宏观或微观的卫生资源分配中，公正和公益是第一位的。有的立法者和执法者建议，现在感染艾滋病的约84万，这是“少数”。要有效防止艾滋病蔓延，就应该牺牲“少数”，保护“多数”(13亿减84万)，建立一个集中营将84万感染者关起来，这样其余大多数的人就不会感染艾滋病病毒了。我们应不应该这样做，理由是什么？案例：疫情暴发等先救谁？——放弃救治列表2008年5月，由美国著名大学、美国国土安全部、美国CDC、美国卫生与人类服务署等共同编写了疫情暴发等紧急群体伤害时选择性救治的指导方针，既放弃治疗名单，旨在当流行病爆发或疫情蔓延时，医生（医院）可以以此作为依据，迅速统一想法和行动，选择放弃一些病人的救治工作，从而确保物质供应满足需求。85岁以上老人；有严重外伤的病人（如车祸、枪击伤）；60岁以上严重烧伤患者；有严重精神障碍的病人，如老年性痴呆；有严重的慢性疾病患者，如严重心、肺疾病、糖尿病等。（四）、尊重与自主原则我们为什么要尊重人？为什么说人是世界上最宝贵的？因为人是世界上唯一有理性、有感情、有建立和维持人际关系和社会关系能力、有目的、有价值、有信念的实体。——神圣性尊重人包括尊重人或人类生命的尊严，尊重他的自主性、自我决定权、贯彻知情同意、保护隐私、保密等内容。自主性是一个人按照自己的价值决定行动的一种理性能力（独立性、自力更生、自己做出决定）。自主性意味着一个人不受外部环境或自身心理、身体上局限的限制。尊严是基于人或人类生命的内在价值及对其的认同。人不能被无辜杀死、被伤害、被剥削、被压迫、被凌辱、被歧视、被打骂、被利用、被当作工具、被买卖、被制造等等。人具有主体性，人不是物，不能仅当作工具、手段对待。买卖器官、尸体、胚胎、配子，出租性器官、出租子宫等都损害了人的尊严（临终，克隆人，基本医疗服务）。两个伦理理念：第一、应把个人看作自主的行动者；第二、缺少自主性的人理应受到保护两个伦理要求：第一、承认自主性的要求（自愿，知情同意）；第二、保护缺少自主性的人的要求（减少风险和避免伤害）医疗服务的最高品质和境界就是对病人的尊重和对病人自主权的尊重。受到尊重是病人的一个绝对的无条件的道德权利；尊重病人是医务人员一个绝对的无条件的道德义务。病人自主权指在医疗活动中病人有独立、自愿的决定权。包括医疗参与权、医疗知情权、医疗选择权、医疗的同意（决定）权等。四、临床伦理决策及要素任何临床医疗的决策、决定和选择，都是医学判断和伦理判断的综合结果。做出好的医疗选择需要临床判断，也需要伦理价值的判断。乐观并有信心、有能力处置临床伦理问题的医生才有可能为病人提供最好的治疗和最人性化的服务。临床医生伦理决策的一般过程：1、对病人的病情作出合理诊断；2、告知病情和可能的治疗选择；3、提出医生认为的最佳行动方案；4、充分考虑和尊重病人意见，落实诊疗措施。临床判断和决定需要根据事实，也受价值影响。临床医疗的目的1、恢复健康；2、缓解症状（身体的和心理的）