流行性感冒诊疗方案(2018年版)解读 新1

流行性感冒诊疗方案（2018年版）解读人民医院感染科目录流感的定义疫情介绍病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查诊断重症与危重症病例鉴别诊断治疗预防2方案制定•目的：为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率。•参考：《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》3流感的定义定义：流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。病程：流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。4来自国家卫生健康委医政医管局2018年11月发布的培训手册•流感是能致死性疾病！！•全人群对流感普遍易感，有症状流感在成年人中患病率4.4%，65岁以上人群为7.2%，所有流感（包括无症状感染）在成年人中患病率10.7%。•据世界卫生组织的报告每年流感流行季节在全球可导致300万-500万的重症病例，约29-65万人死于流感！流感相关的住院和死亡主要发生在65岁及以上老人、5岁以下儿童，以及具有慢性基础疾病的患者甲型乙型丙型丁型宿主多亚型多季节性易引起大流行宿主是人两个亚型季节性局部地区流行宿主为人主要感染儿童致病性低血凝素（HA，H1-18）神经氨酸酶(NA，N1-11)易变异，发生变异主要是抗原漂移和抗原转换。病原学流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型——流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等乙型——流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型——流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型——流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。7病原学目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2、H5N1、H7N9亚型乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。8流行病学——传染源流感患者和隐性感染者是主要传染源（包括受感染动物）从潜伏期末到急性期都有传染性动物感染——人（近距离密切接触，传播有限）人病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周9流行病学——传播途径飞沫传播——打喷嚏+咳嗽接触传播（直接接触+间接接触）——口腔、鼻腔、眼睛等黏膜——被病毒污染的物品人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得10流行病学——易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。111918-1919西班牙流感H1N12000万-5000万人死亡1957年亚洲流感H2N2100万-400万死亡1969年香港流感H3N2100-200万死亡2009年甲型H1N1流感20万人死亡季节性流感每年导致25－50万人死亡流行病学——重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例。应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[体重指数（BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；5.妊娠期妇女。发病机制甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞中含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。注：细胞因子风暴（cytokinestorm）是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象，是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。14病理改变病理变化主要表现为：•呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落•上皮细胞化生•固有层粘膜细胞充血•水肿伴单核细胞浸润•重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害•合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死•合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应15临床表现潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。17临床表现无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。18临床表现流感并发症•肺炎（最常见）•神经系统损伤•心脏损害•肌炎•横纹肌溶解综合征•脓毒性休克19流感并发症——肺炎原发性流感病毒性肺炎继发性细菌性肺炎混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。20流感并发症——神经系统损伤•脑炎•脑膜炎•急性坏死性脑病•脊髓炎•吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）21流感并发症——心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。22流感并发症——肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。23流感并发症——脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。24实验室检查1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。25实验室检查3.病原学相关检查：病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。26鼻咽拭子鼻腔拭子咽喉拭子样本放入VTM(病毒溶媒)流感样症状•流感样症状（ILI）：发热、体温≥38.0℃，伴咳嗽或者咽痛之一者，同时缺乏其他实验室依据的。继续起病，病程在10天之内。•在流感流行季节，具有流感样症状的77%的患者经病原学检查确诊。•流感快速抗原检测阴性，不能排除流感影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。293031流感继发细菌感染流感的诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。32流感的诊断（二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）2.流感病毒分离培养阳性3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高33流感重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现5.合并肺炎6.原有基础疾病明显加重34流感危重症病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病3.脓毒性休克4.多脏器功能不全5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况35流感的鉴别诊断普通感冒症状流感少见发热≥39.0℃，持续3~4天少见头疼明显轻微肌肉酸痛常见，且较重十分轻微疲倦乏力较明显，可持续2~3周不会出现筋疲力尽早期明显普遍会出现鼻塞有时会出现常见打喷嚏有时会出现普遍会出现喉咙痛有时会出现少见胸部不适常见轻到中度，干咳咳嗽较重鼻窦充血，耳痛并发症支气管炎、肺炎，严重可危及生命36流感的鉴别诊断37（一）普通感冒流感的全身症状比普通感冒重追踪流行病学史有助于鉴别普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据38（二）其他类型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎感染与症状主要限于相应部位局部分泌物流感病原学检查阴性流感的鉴别诊断流感的鉴别诊断39（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊流感的治疗•基本原则•对症治疗•抗病毒治疗•重症病例的治疗•中医治疗40流感的治疗——基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。41流感的治疗——基本原则3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感42尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。流感的治疗——基本原则5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。43流感的治疗——对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。44流感的治疗——抗病毒治疗1.抗流感病毒治疗时机发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症