妊娠高血压疾病护理查房资料

妊娠期高血压疾病护理查房2016年3月疾病知识病情资料护理诊断及措施查房内容健康宣教相关疾病知识定义•是妊娠期特有的疾病•多数发生在妊娠20周以后•典型的临床表现为高血压,蛋白尿,水肿•严重时出现抽搐，昏迷、心肾功能衰竭•是孕产妇及围产儿常见死因之一发生率有地区、种族差异•我国：9.4%-10.4%•国外：7%-12%妊娠高血压疾病家族史高龄、年轻初产妇有高血压等病史体重指数超过24者营养不良子宫张力过高高危因素病理生理变化—全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛血压升高蛋白尿水肿管腔狭窄，外周阻力增加肾小动脉痉挛血流量减少，肾缺血缺氧血浆胶体渗透压降低肾小球滤过率降低胎盘、脑、心脏、肝脏妊娠期高血压1子痫前期2子痫3慢性高血压并发子痫前期4妊娠期合并慢性高血压5分类子痫抽搐的特点：眼→头→牙→面→四肢→全身临床表现分临床表现类血压出现时间尿蛋白自觉症状实验室检查妊娠期高血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现产后12周恢复（—）上腹部不适血小板↓子痫前期轻度≥140/90mmHg孕20周后出现≥300mg/24h或（+）头痛、上腹部不适血小板↓重度≥160/110mmHg孕20周后出现≥2g/24h或（++）少尿＜500ml/24h头痛、视物模糊、上腹部或右上腹部疼痛血小板↓＜100×109/L，血清肌酐↑＞106μmol/ＬALT、AST↑子痫产前在子痫前期的基础上进而发展为抽搐或伴有昏迷子痫抽搐的特点：眼→头→牙→面→四肢→全身产时产后慢性高血压并发子痫前期≥140/90mmHg妊娠20周后妊娠20周前≥300mg/24h突然增加血压进一步升高血小板↓妊娠合并慢性高血压≥140/90mmHg孕前或孕20周前或20周后，首次诊断产后12周不恢复在妊娠期无明显加重休息治疗原则镇静解痉降压利尿重度子痫前期治疗（一）一般治疗环境要求：单人暗室饮食：低盐饮食休息：左侧卧位监护：母亲、胎儿情况（二）降压治疗理想血压:降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg。收缩压：130~155mmHg舒张压：80~105mmHg（三）硫酸镁防治子痫用药方案：静脉给药结合肌内注射①首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15~20min);②25%的硫酸镁60ml+5%葡萄糖溶液500ml静脉维持滴注（1~2g/h）。③夜间改为肌内注射用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25~30g。（1）控制子痫：（适用于子痫前期和子痫发作后）首次负荷剂量、维持剂量与控制子痫处理相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6~12h，24h总量不超过25g。（2）预防子痫发作A膝腱反射存在B呼吸≥16次/分C尿量≥25ml/h(≥600ml/d）D备有10%葡萄糖酸钙使用硫酸镁的必备条件（四）镇静药物的应用地西泮:1.口服:2.5~5.0mg3.静推时间2min2.肌注:10mg（五）利尿治疗1.一般不主张利尿2.仅合并全身性水肿、脑水肿、肺水肿、急性心力衰竭时，酌情使用3.常用药：呋塞米、甘露醇（六）促胎肺成熟治疗孕周34周子痫前期患者产前预计1周内可能分娩者地塞米松：5mg肌注每12h1次连续2d（七）适时终止妊娠1.终止妊娠时机：孕34周患者，胎儿肺成熟后2.终止妊娠的方式：剖宫产：胎位异常（臀位）宫颈条件不成熟妊娠合并症病情重胎盘功能减退胎儿珍贵（八）产后处理1.促进子宫收缩，预防产后出血、监测血压2.继续硫酸镁治疗，加强用药护理3.预防产后子痫病情资料基本信息姓名石莲性别女民族汉族出生日期1992.01.05住院号1510850床号12床出生地高淳县分水乡龙台村病史叙述者患者本人入院时间2015-11-28首程记录主诉：停经9月余，间断全身抽搐3小时。现病史：（患者家属代诉）平素月经规律，LMP约:2015.02.21，EDC:2015.11.28，停经30余天自测尿HCG阳性，未做彩超，早孕反应一般，孕早期无放射线接触史，孕4月感胎动良好至今，孕期未定期围保检查，孕中期无头晕、头痛、胸闷、视物模糊等症状，孕晚期双下肢轻度水肿，无阴道出血、流液等。3小时前出现全身抽搐，口吐白沫，意识模糊，伴头痛，未见红，未破水，患者及患者家属未在意，半小时后再次出现上诉症状，遂急来我院，入院测血压140/106mmHg，门诊以“1.子痫2.妊娠状态（宫内孕40周G1P0）”收入院，患者自停经以来神志清，精神可，饮食一般，大小便正常，体重随孕周增加。入院以来意识模糊，烦躁不安。体格检查：T:36.5℃P:86次/分R:22次/分BP:142/106mmHg基础血压:115/70mmHg体态:孕态入院诊断：1.子痫2.妊娠状态(孕40周G1P0)产科检查宫高:28cm腹围:94cm胎方位:LOA胎心:145次/分宫缩:无先露:头先露高低:S-2胎膜破裂:未破裂宫颈长度:0宫颈位置:中宫颈质地:中宫颈扩张:2cm宫颈BIshop评分:4骨盆测量:髂前上棘间径24cm,髂嵴间径27cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径10cm估计胎儿大小:小辅助检查彩超：头位；胎儿双顶径：87mm；股骨长约59mm。胎心率150次/分，搏动良好。羊水指数约：100mm。胎盘附着于子宫前壁，成熟度约3级，内可见两处无回声区，较大一范围约20*15mm。CDFI：可见胎儿胎心搏动血流信号；脐动脉：S/D：2.48。诊断结果：宫内单活胎头位；胎盘血窦形成。心电图示：显著心动过速，轻度ST-T异常。2015.11.28尿常规示：蛋白质3+感免八项示：乙肝病毒表面抗体（+）血常规示：淋巴细胞百分比14.8%↓，中性粒细胞百分比80.1%↑血型示：“A”型Rh血型：阳性凝血四项示：未见异常治疗经过2015.11.2810:002015.11.2806：:09营养支持、对症治疗抗感染、促进子宫收缩三偏征积极抢救、控制抽搐术前准备、终止妊娠2015.11.2908:002015.11.2808:30检查结果对比入院日期11-28出院日期12-03正常值尿蛋白3+↑00淋巴细胞%14.818.720--40中性粒细胞%80.1↑76.5↑50--70葡萄糖mmol/L15.95↑3.953.90--6.10尿酸umol/L580.0↑314.0155--357胱抑素Cmg/L1.13↑0.850.59--1.03钠mmol/L136.95141.78137--147钾mmol/L3.433.573.5--5.3用药情况药名药物作用硫酸镁注射液解痉、降压地西泮注射液抗癫痫、镇静安定（针、片）镇静、催眠杜冷丁注射液镇痛硝普钠注射液降压缩宫素注射液促进子宫收缩，防止产后出血右旋糖酐40氯化钠液扩充血容量益母草颗粒促进产后瘀血的排出血压情况（术前）时间血压（mmHg）意识处理11-2806:09142/102模糊予一级护理，暂禁食水06:15143/105模糊心电监护、胎监、吸氧06:30141/102模糊地西泮10mg肌注06:34145/101模糊5%GS250ml+硫酸镁针10ml快滴06:36146/93模糊杜冷丁100mg肌注06:40145/100模糊5%GS250ml+硫酸镁针10ml快滴06:43155/105清醒5%GS500ml+硫酸镁30ml120ml/h泵入08:20138/99清醒留置尿管，进入手术室血压情况（术后）时间血压（mmHg）处理11-2810:30140/1005%GS500ml+硫酸镁30ml6--8h泵入11:12133/93安定10mg静滴，硝苯地平片5mg舌下含服11-2901:00116/815%GS500ml+硫酸镁30ml6--8h泵入19:45170/120安定10mg静推5%GS500ml+硝普钠50mg静脉泵入20:30127/85停心电监护11-3009:00150/1205%GS500ml+硝普钠50mg静脉泵入15:50160/100持续心电监护22:00161/114内科会诊，予5%GS50ml+硝普钠50mg3ml/h泵入23:00138/88停心电监护12-0309:30126/82出院护理诊断及措施有受伤的危险：与抽搐有关P11-2806:151.监测生命体征、吸氧，使用约束带，加设床挡，专人看护。2.遵医嘱使用镇静、解痉药3.单人暗室，减少刺激，备好急救物品4.使用压舌板，防止舌咬伤I患者未受伤O12-2806:30胎儿有窒息危险：与胎盘功能减退、抽抽搐缺氧有关P11-2806:151.立即吸氧、胎心监护2.立即行剖宫产手术I顺利剖娩一活男婴，新生儿一般情况好O11-2808:59有感染的危险：与手术、留置尿管有关P11-2806:201.严格无菌操作2.会阴擦洗Bid3.术后6h多饮水，24h后及时拔出尿管I未发生感染征象O11-2914:30有药物中毒的危险：与使用硫酸镁有关P11-2806:341.遵医嘱正确用药，熟悉使用硫酸镁的注意事项2.观察患者生命体征，注意毒性反应3.备好解毒剂10%葡萄糖酸钙I未发生药物中毒O11-2907:35体液过多：与下腔静脉受压迫有关P11-2806:301.左侧卧位2.调整饮食，控制钠盐摄入3.监测血压及尿蛋白4.控制液体量I水肿症状减轻O12-0309:3010.潜在并发症：产后出血与分娩后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关P11-2810:001.观察生命体征、按摩子宫促进复旧2.母乳喂养，检查宫底高度、膀胱充盈情况I产妇住院期间未发生产后出血O11-3010:00潜在并发症：肾功能衰竭胎盘早剥DICP11-2806:091.严密观察生命体征，有效控制血压2.注意孕妇主诉，观察腹部体征，必要时B超检查3.监测肾功能；评估患者阴道出血、尿蛋白、水肿程度I孕妇未发生并发症O11-2810:00有发生压疮的可能：与低蛋白血症、术后卧床有关P11-2810:001.静脉补充营养，高蛋白饮食2.协助患者翻身，做好“七勤”3.鼓励患者尽早下床活动I皮肤完好未发生压疮O12-0309:30疼痛：与剖娩后切口、子宫复旧有关P11-2810:001.转移患者注意力，指导家属使用镇痛泵2.给予宫低按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧I疼痛缓解O12-0309:30健康教育1.产前健康教育2.出院健康指导叶明珠产前健康教育（一）重视产检产检时间30-40天确定早孕20—28周每四周产检一次28到36周每2周检查一次36周后每周检查一次产检内容（1）询问病史：年龄、既往史、家族史、本次妊娠过程等（2）全身检查：营养、血压、体重、有无水肿等（3）专科检查：腹部检查、骨盆测量、阴道检查等（4）辅助检查：化验、B超等（二）指导合理饮食和休息A含高铁：芝麻、木耳、海带、南瓜子、鸡蛋黄C含维生素B：叶酸、动物肝脏、绿色蔬菜B含维生素A：牛奶、肝、胡萝卜、芹菜D含维生素D：鱼肝油、肝脏1.饮食理想体重：孕期增加12.5kg孕28周后：每周增加不超过0.5kg保证夜间8h~10h睡眠时间，白天应有2h的午休休息时间患者应卧床休息，提供清洁与安静的环境，室内光线宜暗淡，以保证患者休息和足够的睡眠环境提倡左侧卧位，有利于增加尿量，如有水肿现象，抬高双下肢左侧卧位，亦有助于静脉血的回流，改善子宫胎盘的血液循环卧位特别是孕后期，胎盘的血液循环受到影响，容易引起早产和胎盘的早剥，故孕妇要绝对卧床休息，减少活动，减少子痫的发生注意2.休息补钙可有效预防妊娠期高血压疾病从孕20周开始每天补钙2g（三）补钙出院健康指导谢谢聆听