压疮的分期及护理 - 副本

压疮的分期及护理遵医五院周垚垚学习内容•学习内容：一、压疮的概念二、压疮的发生原因三、压疮的分期及临床表现四、压疮的护理五、压疮的预防措施什么是压疮？•压疮：也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤。压疮发生的机制压疮发生危险因素危险因素活动受限意识或感觉障碍营养不良或水代谢紊乱局部潮湿或排泄物刺激体温升高应用矫形器材药物影响全身缺氧分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden评分表压疮的好发人群老年人瘦弱、营养不良者意识障碍和服用镇静剂者瘫患者水肿者发热患者疼痛患者大小便失禁者应用矫形器械患者压疮的好发部位•压疮好发部位多位于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄弱的骨骼隆突处及皮肤皱褶处，其中以骶尾部最为多见，且与卧位有着密切的关系。平卧位枕部、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位耳廓、肩峰、肋部、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝、足跟。俯卧位耳廓、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋骨突出部、髂前上嵴、膝部、脚趾。坐位传统压疮分期•淤血红润期•炎症浸润期•溃疡期浅度溃疡期深度溃疡期NPUAP压疮分期•Ⅰ期•Ⅱ期•Ⅲ期•Ⅳ期•不可分期•深部组织损伤期压疮分期——ⅠⅠ期：通常在骨突部位的皮肤出现压之褪色的红斑，但皮肤是完整的，局部可有疼痛、硬块、表皮变软，皮温升高或降低。解除压力15分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮分期——Ⅱ•Ⅱ期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，基底部粉红色创面，无坏死组织；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。压疮分期——Ⅲ•Ⅲ期：全层皮肤缺失，损伤深及皮下组织皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有脓性分泌物和坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。压疮分期——Ⅳ•Ⅳ期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。压疮分期——Ⅴ•不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。压疮分期——Ⅵ•可疑深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。Ⅰ期压疮的护理护理关键•去除危险因素避免压疮进展，提供减压护理常用敷料•泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴Ⅱ压疮的护理•保护创面，预防感染•保护已受损的皮肤，促进创面愈合处理原则•1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。•2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。具体措施•水胶体敷料：如透明贴、安普贴等•渗液较多可用藻酸盐敷料、泡沫敷料等常用敷料Ⅲ、Ⅳ压疮的护理处理原则•解除压迫，清洁创面，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，包括局部伤口的处理及全身营养支持。具体措施•1、清洁伤口：可用生理盐水、3%的过氧化氢等溶液。•2、换药和包扎：根据创面情况选择藻酸盐或水胶体敷料覆盖包扎。•3、其他：高压氧疗、手术切除伤口的湿性愈合理论1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解2、维持创面局部微循环的低氧状态3、促进多种生长因子的释放4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛压疮的护理•压疮的护理——防治结合重在预防!!!压疮预防重点措施“五勤”勤按摩勤翻身勤擦洗勤整理勤更换压疮的预防一、保护皮肤，避免局部长期受压1、定时翻身：至少每2个小时翻身一次，动作轻柔，大于30度，小于45度，用枕头支撑，最好是三角枕。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处（气垫床）3、正确、合理的使用矫形器械。4、避免剪切力和摩擦力，为患者翻身时，注意避免拖、拉、拽等动作。压疮的预防二、保持皮肤清洁，避免局部刺激1、保持床单位整洁干燥、平整。2、及时清理排泄物，减少刺激。3、正确使用润肤用品，避免使用肥皂、含乙醇的用品清洁皮肤。压疮的预防三、促进皮肤血液循环1、温水浴：水温不能过高（40度~45度），避免损失皮肤。2、按摩：避免对骨突处皮肤和已发红的皮肤进行按摩。压疮的预防四、改善机体营养状况1、加强营养，与高蛋白和富含纤维素和锌的食物2、纠正贫血和低蛋白血症。3、不能正常进食者予以肠外营养。五、健康教育家属的有效参与是预防压疮的重要措施之一。压疮的预防间歇充气床垫泡沫敷料减压贴