压疮的治疗与TIME原则的应用

压疮治疗“国际通用的TIME原则”李文静TEL:[e-mail]压疮治疗国际通用的原则压疮治疗中的应用皮肤完整性破坏出血感染瘢痕什么是伤口？国际通用的原则伤口生理性愈合阶段1止血期2炎症反应期3组织修复期4塑型期伤口愈合延迟→病理性愈合干性愈合理论湿性愈合理论伤口治疗的意义人为手段创造愈合环境完成伤口封闭传统伤口护理理念依据干性愈合理论19世纪，法国微生物学家巴斯德使用干性敷料覆盖伤口，使伤口保持干燥，避免细菌感染，成为伤口护理的主要原则，开创了干性愈合的理论先河。其主要目的→避免细菌感染干性愈合的困惑敷料粘连伤口损伤新生组织换药疼痛造成伤口延迟愈合瘢痕明显传统换药法：保持创面干燥，促进创面结痂现代伤口护理理念依据湿性伤口愈合理论1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性防止结痂不粘连新生组织防止二次损伤更换无痛减少瘢痕形成作用机制•促进毛细血管生成•促进多种生长因子释放•有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解•有利于细胞增殖、分化与移行湿性愈合的优势不同时代的不同选择18世纪经验治疗19世纪干性愈合20世纪湿性愈合21世纪创基准备TIME原则慢性伤口处理中的常见问题创面问题•坏死结痂•感染•渗出•浸渍•气味•窦道换药问题•伤口粘连•外周皮肤的损伤•疼痛•换药频率•敷料的正确选择全身问题•血糖调节•营养调节•免疫调节•抗感染治疗慢性创面的处理新概念创基准备基于评价难愈性溃疡创面、调节创基的目的，提出了创基准备(woundbedpreparationWBP)理论影响创面的四大因素失活组织感染或炎症湿性平衡创缘延迟上皮化TIME慢性创面分期评估绿期黑期，黄期红期，粉期慢性创面的分期评估黑期•组织坏死期，缺乏血液供应•干硬痂覆盖黄期•炎性渗出期，坏死残留物以黄色分泌物和脱落坏死组织为主红期•肉芽组织增生期，填充缺损，丰富的血供，手术理想时期粉期•上皮化期，肉芽组织基本填满，上皮爬行或皮岛融合TIMETIME原则1.去除创面细菌性、坏死性及细菌负荷•T(tissuenon-viable)失活组织•I(infectionorinflammation)感染或炎症2.创造相对适宜的微环境，加速创面愈合/为手术做准备•M(moistureimbalance)创面湿性平衡•E(Edgeofwound)创缘延迟上皮化T失活组织的清除清创评估无活组织和伤口特性，去除坏死组织引流引流坏死渗出物，保证创面清洁评估组织活性清创引流颜色评估法无活性组织评估无活性组织组织类型活性特点焦痂无活力黑色、灰色、棕灰色，与痂下组织黏附紧密或松动腐肉无活性松软而潮湿的组织，白色、黄色、褐色或绿色，与组织黏附紧密或松脱肉芽组织有活性红色或粉红色组织，触碰可出血，表面有肉芽颗粒无颗粒肉芽组织有活性红色，无颗粒，表面光滑上皮有活力从创周开始爬行覆盖伤口，呈现粉红色黑色组织占…%？黄色组织….%;红色组织占…%判断愈合时间及最佳手术时间手术或尖锐清创法物理清创生物酶自溶痂生物学清创黑色痂皮黄色腐肉混合坏死组织无活性组织的清创方式敷料选择很关键自溶性清创原理在半封闭或全封闭条件下，伤口保持一定的温度及湿度；渗出液自体蛋白酶及白细胞将创面无活性组织水化、溶解、破坏，从而达到清创目的。自溶性清创敷料选择•软化干性坏死组织利于肉芽生长创面无粘连•自溶缓慢，需要二级敷料水凝胶•全封闭环境加快自溶，具有少量吸收功能•易发生压氧菌感染，创面粘连及创面浸渍水胶体•吸收渗液，形成凝胶，保湿，吸附渗出物•需要二级敷料海藻类敷料•半封闭环境湿润，促进坏死组织溶解•无吸收作用薄膜敷料•吸附坏死组织、可用于感染性伤口高渗盐敷料水凝胶清创案例开始使用第3天第7天藻酸盐清创案例22I感染控制/炎症控制慢性伤口感染特性红、肿、热、痛1.伤口腐肉增多2.渗出增多，渗液颜色粘稠度3.肉芽生长色泽污秽4.创周发红，发热5.糖尿病患者突然血糖升高6.疼痛7.异味8.伤口变大或出现新的损伤感染伤口管理吸收渗出液，减少细菌繁殖抗感染，杀灭细菌降低浸渍，减少创周炎症反应降低再创伤，阻止创面扩大•直接作用•银离子杀菌银离子敷料•间接作用•高渗盐吸附细菌及坏死物美盐糖尿病足糖尿病足M湿性平衡保持正确的最佳湿性平衡环境保持伤口恒定的温湿度利于创面愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境太干过湿肉芽组织生长缓慢创面结痂，敷料粘连换药再创伤解决方案：补水保持湿性环境促进肉芽生长软化干性黄色纤维组织更换频率：1-2天干性创面管理等渗盐水凝胶暴露肌腱干性肉芽组织美诺佳维持湿性环境湿性创面管理“预防创周浸渍”创周皮肤脆弱，易裂伤伤口愈合延迟增加疼痛和不适敷料更换频率增加微生物渗透性增加湿性平衡管理选择合适的敷料很重要良好的吸收性敷料兼具保湿效果减少创周浸渍无创性揭除创周浸渍E创缘延迟化上皮管理促进创缘上皮化的基础健康生长的肉芽组织促进肉芽生长健康活力的创缘皮肤减少创周浸渍及损伤保护脆弱上皮，避免再损伤创造湿性平衡的环境提供良好的生理环境减少创周上皮再损伤促进健康肉芽组织生长下肢静脉溃疡上皮化期治疗保护上皮破坏了上皮TIME原则治疗总结•溶痂•清创、引流Tissue•抗感染，吸收渗液Infection•吸收渗液•封闭+保湿Moisture•预防浸渍，保护上皮Edgeofwound压疮分期治疗同样适用于压疮治疗的“TIME原则”Ⅰ期压疮的处理压疮预防是重点2012-3-192012-3-26Ⅱ期压疮“水疱”如何处理？直径＜2cm，让其自行吸收直径＞2cm，吸出液体避免局部继续受压保护泡皮促进上皮组织修复二期水疱处理案例1.水疱大于2cm，无菌抽吸。2.保护泡皮3.吸收渗液超过2/3时，更换敷料123敷料使用第3天4Ⅱ期压疮“浅层溃疡”如何处理？①渗液吸收-渗液管理好无浸渍②肉芽生长、保湿-水凝胶③无创保护-无创无痛不损伤浅层溃疡创面Ⅱ期浅层溃疡案例77岁入院第一天二期压疮治疗过程中第21天血液循环明显改善创面进展明显Ⅱ期压疮案例23天改善5月18日6月11日有效的渗液管理，防止外界污染创造湿性愈合环境，有利于上皮爬行，加速伤口愈合确保不损伤新生组织，揭除无创，患者疼痛降低Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理处理原则清创感染控制渗液管理新生组织管理2011年12月20日患者40岁，男伤病史1月余前不慎跌倒导致骶尾部外伤，当时创面约2×2cm大小。创面进展未经特殊治疗，创面未愈合，并较前扩大，后期开始发热疾病史结核性脑膜炎病史诊断骶尾部压疮伴感染III期压疮案例初始创面评估2011年12月21日伤口大小8×7cm创基类型95%黑色坏死组织，5%黄色腐肉混合少量红色肉芽组织，创周皮肤红肿渗液性质可见淡黄色粘稠分泌物，味臭临床处理给予外科清创清除黑色坏死组织。治疗第2天2011年12月21日伤口大小大小约8×8.5cm，深度约1cm，10点方向有一个5cm的潜行创基评价清创后，骶尾部溃疡，未见骨骼及肌腱外露95%黄白色腐肉，混合少量红色肉芽组织，创周皮肤红肿渗液性质可见淡黄色粘稠分泌物，味臭换药处理①消毒，清除坏死组织，生理盐水冲洗②藻酸盐填充腔隙③高渗盐覆盖坏死组织④创面外敷无痛无创敷料治疗第6天2011年12月26日伤口大小8×8cm，深度约1cm创基评价①黄白色坏死组织95%②创周肉芽组织新鲜③周围皮肤红肿减轻渗出物分泌物较前减少细菌培养坏死组织培养，2天后结果-无细菌生长换药处理①消毒，清除坏死组织，生理盐水冲洗②藻酸盐填充腔隙③高渗盐覆盖坏死组织④创面外敷无痛无创敷料治疗第3周2012年1月16日伤口大小7×7cm，10点钟潜行缩小至1cm创基评价50%黄色纤维坏死组织50%肉芽组织（粗大，凹凸不平）渗出物分泌物明显减少换药①康复新液冲洗创面②高渗盐覆盖肉芽组织及纤维坏死组织③创面外敷无痛无创敷料治疗第12周2012年3月26日伤口大小创缘收缩至4×5cm创基评估肉芽组织已被覆盖，剩余黄色纤维组织还未去除渗液评估渗液较多，清黄换药处理外敷美皮康有边型2011月12月21日2012年4月6日14周—创面痊愈伤口转归变化14W12W3W6D2D清创美盐、美即爽美盐、美即爽美盐美皮康IV压疮的联合治疗患者情况：患者,男性,91岁,离休,糖尿病史20年,肺部感染,骶尾部大面积压疮4月不愈。体温38.5°，血糖波动在正常值。创面情况：骶尾部有9cm×8cm×5cmⅣ期压疮，基底75%黄色，25%红色，渗出量大，恶臭。治疗方案全身辅助治疗：全身抗感染治疗泡沫床垫、定时翻身高危部位皮肤护理全身营养支持血糖调理及维持创面治疗：清创并控制感染：高渗盐+无痛无创敷料，每天换药。治疗第3天创面75%黄色，25%红色，渗出量大，恶臭有缓解，继续使用原方案：高渗盐填塞，渗液管理。治疗第9天创面评估：创面50%黄色，50%红色，2点方向有5cm深窦道，9点至1点方向6cmx2.5cm潜行。处理：高渗盐窦道填塞，藻酸盐填充潜行，黄白色组织上使用高渗盐，红色肉芽涂抹水凝胶，外用无痛无创敷料。治疗第19天创面评估：创面25%黄色，75%红色，2点方向有3.5cm深窦道，11点至1点方向4.5cmx1.5cm潜行。处理：高渗盐窦道填塞藻酸盐填充潜行，黄白色组织上使用高渗盐，红色肉芽涂抹水凝胶，外用无痛无创敷料。治疗第36天创面评估：创面7x6x2cm大小，基底25%黄色，75%红色，2点方向有2cm深窦道，12点至1点方向2.5cmx1cm潜行。处理：方案不变。治疗第63天创面评估：创面5x5x1.5cm大小，基底25%黄色，75%红色，2点方向有1.5cm深窦道，无潜行。处理：白色组织继续使用高渗盐，余下肉芽使用藻酸盐填充。治疗第69天创面评估：创面缩小至2x2.5x1cm，基底50%白色，50%红色，窦道0.5cm，无潜行。处理：白色组织使用锐器清创去除，创面渗出较少，创面基底涂抹水凝胶，外用敷料。治疗第78天创面评估：1.5x1.5cmx0.5cm，75%红色，25%黄色，使用水凝胶营造湿性环境，无痛无创敷料外敷保护上皮爬行。治疗第90天创面评估：0.5x0.5x0.5cm，直接使用无痛无创敷料外敷。治疗第95天创面愈合可疑深部组织损伤压疮的联合治疗•患者情况：患者男，55岁，车祸伤后双下肢瘫痪，3天未翻身，骶尾发黑，可疑深部组织损伤，清创后盐水纱布湿敷半月。•创面情况：10x10x3.5cm，IV期压疮（可疑深部组织损伤），伤口基底50%黄白色，50%红色，大量血清样渗出，无异味。6.24处理：高渗盐清创外用棉垫每天更换。6.24处理方法伤口评估：创面10x10x3cm，伤口基底25%白色，75%红色，渗出中量，黄色使用高渗盐，余肉芽缺损处使用藻酸盐填塞，外贴无痛无创敷料。6.28治疗第4天创面评估：创面9x10x3cm，基底白色继续减少，肉芽生长明显，渗出量少，使用水凝胶涂基底，藻酸盐填充潜行，外用敷料，3天更换。7.2治疗第8天伤口评估：创面7x8x2cm，肉芽组织生长良好，100%红色，此时以帮助肉芽生长和周边上皮爬行为主要目的，预防感染及局部减压减少摩擦力、剪切力也十分重要。继续使用原方案。7.22治疗第28天8.15治疗第52天伤口评估：创面3x45x1.5cm，基底100%红色，10点方向有3cm窦道。8.15窦道予藻酸盐填塞，余处涂抹水凝胶，外用无痛无创敷料保护9.4治疗第72天创面愈合与伤口的对话了解伤口、倾听伤口！敷料的选择依据来自于伤口！世上没有万能的敷料，选择很重要！正确合理的使用TIME原则！伤口愈合的各个阶段寻找最适合解决方案！谢谢