压疮的管理

压疮的预防与治疗主讲人：李莉2016-06-06压疮压疮（pressureulcerPU)又称压力性溃疡、（褥疮），皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征-----继发感染、脓毒症、败血症等导致全身衰竭早在公元前400年的古希腊就有关于压疮描述的记载。1955年Guttman提出了首个压疮分级法。1989年美国国家压疮咨询小组(nationalpressureulceradvisorypanel，NPUAP)对压疮的定义是：“软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤”，并规范了四期分级系统。2007年，NPUAP对压疮的定义修订为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”，同时发布了压疮新的分期系统，扩展了原有的四期分类法。流行病学的调查Russo等报道从1993年2006年住院患者压疮发病率增加80%，且相关的健康护理花费了110亿美元。在住院患者中，ICU患者压疮发病率增长最高，从14%到42%。爱尔兰流行病学研究中心报道三所大学教学医院压疮发病率为18.5%，其中77%的压疮是在医院获得的。Daideri和Berthier对医院所有1611例患者进行的统计，以及来自5个欧洲国家25家医院5947名患者进行调查发现268例患者有675处压疮，好发部位依次是骶尾部（43.3%和28%）、足跟（10.6%和13.8%）和股骨大转子（9.9%和11.6%）；压疮潜行腔隙最常发生在股骨大转子、髂骨和骶尾部，而足、踝、小腿处压疮无论发病率多少，均无潜在腔隙形成。压疮定义更新褥疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍发生的缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。（淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期）压疮（压力性溃疡）是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素的意义如何尚待研究阐明。国际NPUAP/EPUAP2007年压疮分类系统（四期+2个特殊阶段）I类/期指压不变白的红斑II类/期部分皮层缺失III类/期IV类/期全皮层缺失全层组织缺失不可分期深度未知可疑深部组织损伤深度未知I类/期：指压不变白的红斑局部皮肤完好，出现压之不变的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。II类/期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。III类/期：全皮层缺失全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。IV类/期：全层组织缺失全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。不可分期：深度未知全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。可疑深部组织损伤：深度未知在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉。在深肤色的个体身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄（细小）的水疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出现深层组织的暴露。压疮的风险因素及风险评估1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。5.记录下所有的风险评估内容。6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。结构化风险评估的总体推荐意见压疮的风险因素及风险评估外源性因素潮湿压疮的风险因素及风险评估●使用结构化方法来进行风险评估，这种评估因使用了临床判断而得以细化，且提供了相关风险因素的知识●执行风险评估方面，尚无普遍接受的最佳方法；但专家共识指出，这种评估方法应该是“结构化”的，以便于对所有相关风险因素予以考虑。一、结构化风险评估压疮的风险因素及风险评估1、考虑到卧床或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险2、考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。卧床或坐轮椅通常被描述为活动能力受限个体移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为移动受限。3、对卧床或坐轮椅者进行完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行。4、考虑到有I类期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发II类期以及更严重压疮的风险。5、考虑到已有压疮的患者（任何分类分期）存在再发压疮的风险。6、考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。压疮的风险因素及风险评估二、压疮形成风险影响的因素灌注及氧合皮肤潮湿度增加较差的营养状态压疮的风险因素及风险评估二、压疮形成风险潜在影响的因素1、体温升高2、年龄增长3、感官认知4、血液学指标5、总体健康状态皮肤及组织评估1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估2、经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑每次皮肤评估时将受检组织相对于周围组织硬度的改变、皮温、水肿纳入检查要素3、对医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。预防性皮肤护理1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。2.保持皮肤清洁干燥。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。4.制定并执行个体化失禁管理计划。5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。压疮的好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系压疮的好发部位1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮的好发部位2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）压疮的好发部位压疮的好发部位4、俯卧位现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。压疮的预防措施翻身与体位皮肤保护营养支持减压装置健康教育翻身--减压900300更换体位压疮的处理方法压疮的局部处理方法1、每次更换敷料时需进行清洗处理2、使用有足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内3、清洗周围皮肤清洗压疮的局部处理方法清创1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。3.选择最适合于患者、伤口和临床应用的清创方法。4.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促或生物方法清创5.若有广泛坏死，持续进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，或继发于压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科锐性清创。6.须由经过特殊培训、有胜任力、有资质、有医疗资格证书、符合当地法律法规的医疗专业人员进行保守锐性清创和外科锐性清创。压疮的局部处理方法清创7.进行保守锐性清创和外科锐性清创时，使用无菌器械。8.存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：•免疫缺陷•供血障碍•全身败血症期间无全程抗生素治疗9.将伴有潜行，瘘管、窦道形成，或不容易用手术之外其他方法予以清除的广泛组织坏死的III或IV类/期压疮患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。10.控制清创相关疼痛。11.下肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态/供血是否足以供给清创伤口的愈合。12.请勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。13.维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。伤口敷料治疗生物敷料治疗生物物理方法治疗生长因子治疗压疮的新型治疗方法手术治疗结构指标过程指标结果指标1.医疗机构拥有能反映出本指南归纳的当前最佳实践的压疮预防和质量策略/方案。2.医疗专业人员接受了有关压疮预防与治疗的定期培训3.有当前版本的有关压疮预防与治疗的信息，可供患者及其照顾者使用（用本地语言）。4.医疗机构的压疮预防及治疗方案阐述了有关提供、分配与使用解决压力再分布支撑面的的问题。1.入院后8小时内每位患者都接受全面皮肤评估（即与医疗专业人员的首次接触时，或首次社区访视时），且评估结果记录在病案中。2.。将个体化压疮预防计划记录在案，且针对每位有压疮风险者和有压疮者予以执行。3.将每位压疮患者的压疮评估情况记录在案。4.至少每周一次对压疮进行评估，将结果记录在案。5.针对每位压疮患者，有个体化治疗方案及其目标可供使用6.每位有压疮的患者都有记录在案的疼痛评估情况，若有条件，增加疼痛控制计划。7.每位压疮风险升高的患者（和/或其照顾者）都可获得有关压疮预防与治疗的信息。1.机构内某时间点患有压疮的患者百分比（时间点现患率）2.入院时无压疮、住院期间发生压疮的患者百分比（机构获得率）指南质量目标因素评分及依据1分2分3分4分得分感觉1分完全受限2分非常受限3分极度受限4分未受限潮湿1分持续潮湿2分潮湿3分有时潮湿4分极少潮湿活动方式1分卧床2分坐椅3分偶尔行走4分经常行走活动能力1分完全不能2分重度受限3分轻度受限4分不受限制营养1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在问题2分潜在问题3分没有明显问题压疮风险护理评估时机入院时评估一次入院后24小时后评估一次入院后48小时评估一次第一个月内每星期评估一次以后每月评估一次。护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录。压疮上报制度1、轻度危险：15~18分2、中度危险：13~14分3、高度危险：10~12分4、极度危险：9分以下。≤12分上报护理部备案≤12分必须挂翻身卡床头挂警示标识（有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险。）我院的压疮管理制度压疮护理管理制度一、制定压疮风险评估与报告流程，使用压疮危险因素评估表（Braden表）对患者的压疮风险进行评分并记录。二、新入院患者、转入、手术交接、病情变化时，责任护士应用压疮危险因素评估表进行风险评估。三、对Braden评分≤18分的患者要建立危险因素量化评估和跟踪记录表，Braden评分13-18分每周评估一次；患者Braden评分≤12分时须每天评估，并告知患者或家属知情同意，签字。五、对于存在压疮风险的患者，需进行全面的皮肤评估，皮肤评估频次同翻身频次。六、对压疮高危患者或科室发生的压疮24小时内必须上报（节假日上报到值班护士长处），对院内发生的压疮科室在24小时内要组织讨论。如瞒报、漏报或不及时上报的一次扣质控十分。七、对有压疮危险的患者按压疮预防规范防范压疮发生，对发生压疮的患者按压疮伤口护理规范进行处理，并观察效果。八、对疑难压疮病例实行压疮会诊制度。九、对压疮质控检查结果和压疮发生案例有分析、讨论及持续改进措施，每季度针对执行情况有定期的督查、总结、反馈。压疮上报表科室床号姓名性别住院号入院日期诊断院内压疮发生日期：年月日发生情况（□√表示）自家庭带入□自养老院带入□自其他医院转入□院内带入□院内发生□压疮评估部位分期范围cm2分级说明可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。压疮部位说明图当前处理□每班检查皮肤情况□床头挂警示牌□给予减压用具（如气垫床）□定时翻身，正确搬运病人□健康教育指导□加强营养□