压疮的评估及处理

压疮的评估及护理内一科刘彩芬目录BCA压疮的评估湿性愈合理论敷料的特性及压疮的护理压疮的评估整体评估局部评估•导致伤口的原因•患者的整体情况•影响伤口愈合的因素•分期•部位及大小•组织类型•渗出液•伤口周围皮肤的评估•疼痛影响伤口愈合的因素全身性因素年龄老化心理社会因素某些药物的使用营养不良凝血功能障碍血液循环功能障碍神经系统受损免疫系统受损影响伤口愈合的因素局部性因素伤口的位置、大小和深度伤口及周围皮肤受摩擦牵拉及压迫伤口表面血纤维蛋白覆盖伤口感染伤口基底及周围皮肤水肿伤口结痂、异物、坏死组织伤口基底渗液过多伤口基底过于干燥局部放疗伤口的测量伤口大小：长×宽×深（cm）长：顺着身体纵轴最长为长宽：横轴为宽深：垂直于皮肤的深度工具：测量尺探针、棉棒、换药钳/镊伤口的测量窦道：是开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管。瘘管：是连接空腔脏器与体表，或空腔脏器之间的病理性管道。潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。举例：六点至九点位置有1.5cm的潜行；四点有4cm的窦道。组织类型—黑色缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无。组织类型—黄色有腐肉、渗出液或感染组织类型—红色健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中。组织类型—粉色有粉红色的上皮化组织，新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段渗液的性状及量渗液颜色性状□血性□浆液性□脓性□粘稠□稀薄□清澈□黄色□绿色□黄色或褐色□混浊/黏稠□灰色或蓝色□绿色□红色或微红色渗液量无渗液24小时更换的纱布干燥；少量渗液＜5ml/24小时中量渗液5ml-10ml/24小时大量渗液＞10ml/24小时气味：腥臭、恶臭、腐臭伤口周围皮肤评估□正常□苍白□水泡□湿疹□干燥□水肿□浸渍□淤斑□红/热□色素沉着疼痛评估分期：不可分期部位：骶尾部大小：4.5*5cm基底：＞50%黄色组织＜25%红色组织＜25%黑灰色组织渗液性状：大量，浆液性渗出气味：无周围皮肤：压红疼痛评分：0局部评估-举例湿性愈合理论干性环境可延迟伤口的愈合结痂粘连伤口每天更换疼痛损伤新生成的肉芽组织传统伤口处理方法：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞的爬行，生物活性物质丢失，愈合速度缓慢，更换敷料时再次机械性损伤。1962年Winter发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合，伤口在湿性环境下愈合速度是干性环境的2倍。1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。1981年，美国加州大学旧金山分校Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。湿性愈合理论湿性愈合理论有利于坏死组织的溶解调节创面氧张力，促进毛细血管形成有利于细胞的增殖分化和移行保持伤口局部湿润保持创面恒温降低感染几率保留渗出液内的生长因子并促进其释放湿性愈合理论干性愈合与湿性愈合时间对比湿性愈合传统方法Ⅱ期压疮4-17天11-53天Ⅲ期压疮17-75天27-55天Ⅳ期压疮36-83天54-33天敷料的分类（2）湿性敷料：透明薄膜类敷料水胶体敷料水凝胶藻酸盐类敷料泡沫类敷料银离子敷料（1）传统性敷料：纱布敷料特性—赛肤润主要成分：人体必需脂肪酸脂（亚油酸、亚麻酸60%）-99%特点：1治疗、预防双重功效2提高受压部位的氧分压，有效改善微循环3形成纸质保护膜，有效防止二便的浸渍的损伤4增加皮肤营养，防止皮肤水分流失，有效保湿，减轻皮肤干燥、皲裂、脱屑、瘙痒、色素沉着5一分钟经皮吸收，加快损伤修复，保护虚弱皮肤适应症：1预防压疮2治疗红斑期和水泡期（未破）压疮，皮肤干燥症（小腿溃疡、糖足、压疮、烧伤等创面愈合后和周围易损皮肤。）3红臀、小儿红臀注意事项：针对风险部位皮肤喷涂，轻揉环形涂抹，请勿大力拿捏按摩。每日3-4次，卧床病人建议每次翻身时使用。敷料特性—水胶体优点：保持湿润的伤口愈合环境促进肉芽组织形成和坏死组织的溶解吸收少量渗液不需要外敷料固定防水、防菌、保温可以在压力下使用去除敷料时不创伤肉芽缺点：吸收伤口水份形成的胶，易于感染混淆容易撕伤周围脆弱的皮肤不用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口不用于深部潜行和渗液多的伤口含羧甲基纤维素钠动物胶、果胶、弹性体增塑剂外层疏水性密闭：提供局部无大气氧环境敷料特性—透明膜有粘性的半透性膜对渗液的控制主要靠对水蒸气的蒸发蒸发的速度取决于薄膜分子的结构和厚度适用：避免伤口受外来污染如静脉留置针表浅伤口少或无渗液时，如1、2期压疮用做第二层敷料，如常与水凝胶结合使用于黑色坏死或黄色腐肉伤口优点：可渗透气体和水蒸气阻隔微生物污染创面保持湿润的伤口环境透明、容易观察伤口作内/外敷料伤口很少渗液时作第二层敷料保湿降低表面摩擦缺点：没有吸收能力可能浸软伤口周围皮肤不能用在感染伤口取出敷料时可能撕伤周围皮肤敷料特性--水凝胶主要CMC（羧甲基纤维素钠）和纯化水组成适用：部分皮损或全层皮损的伤口有黄色腐肉或黑色坏死的伤口少到中量渗液的伤口浅层烧伤和电疗引起的损伤优点：可填充腔隙保持伤口湿润促进肉芽组织的形成和坏死组织的分解容易清除有柔和性，能减轻局部疼痛缺点：不能防菌可浸软伤口周围皮肤可以很快变干需要外敷料固定不主张用于渗液多的伤口和感染伤口敷料特性—藻酸盐从海水中提炼的海藻，软的无纺布吸收渗液是自身重量的17~20倍敷料中钙盐与血液和伤口分泌的钠盐产生离子交换，形成凝胶促进凝血适用：表浅到全皮层损伤的伤口有中到大量渗液的伤口黄色腐肉、坏死伤口腔隙和窦道感染伤口出血伤口肿瘤伤口优点：促成血液凝固高吸收性，形成凝胶促成湿润愈合环境促进肉芽组织形成和坏死组织分解顺应伤口床无创性取出敷料缺点：需要外敷料固定不适合干的伤口和有焦痂的伤口少量渗液的伤口用密封敷料保湿和固定对感染伤口不能加盖密封敷料敷料特性—泡沫适用：有少到中量渗液的伤口肉芽增生的伤口上皮形成的伤口引流管周围吸收渗液优点：无粘性，不会创伤脆弱组织保温吸收渗液可整块取出可裁剪保护伤口，避免污染气体和水蒸气自由通过促成湿润愈合的伤口环境可在压力下使用过长的肉芽变平缺点：在干的伤口不能促进肉芽组织形成和坏死组织分解无粘性的泡沫敷料需要胶布或绷带固定不用于焦痂的伤口敷料特性—含银敷料优点：释放银离子杀菌，控制感染提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长和坏死组织溶解吸收渗液适用：感染伤口下肢静脉溃疡糖足慢性伤口炎症期创伤伤口缺点：使用时间不超过1个月不能用在良好生长的肉芽组织上使用时会有轻微伤口着色，可用生理盐水清洗消除不可用于正在进行磁共振的患者提示没有哪一种敷料具备所有理想敷料没有哪一种敷料适合用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料压疮护理1期压疮处理原则•解除局部皮肤的压力和剪切力•给与透明膜或水胶体敷料或赛肤润2期压疮处理原则1）水泡：直径小于2cm的小水泡可让其自行吸收，局部贴透明膜保护皮肤。2）直径大于2cm的，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位处剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料（水胶体、透明贴或泡沫敷料）3）浅表溃疡：对于创面是无腐肉的红色或粉红色的基底开放性浅溃疡可用水胶体敷料。压疮护理3、4期压疮处理原则1）清除坏死组织：3、4期的创面通常覆盖坏死组织，首先要进行创面清创处理。2）控制感染3）伤口渗液处理：可根据伤口愈合不同时期的渗液特点选择敷料进行渗液管理。4）伤口潜行及窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充、引流。压疮护理不可分期处理原则1）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除焦痂或坏死组织在确定分期。2）伤口处理与3、4期压疮处理方法相同。压疮护理深部组织损伤处理原则1）解除局部皮肤压力和剪切力2）局部皮肤完整时可涂赛肤润、如出现水泡按2期压疮处理。压疮护理预防胜于治疗2017.6.15