压疮的评估和预防

压疮的评估和预防主要内容压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的预防压疮概念旧的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。2016年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）更改为“压力性损伤”。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。压力性损伤是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。微环境是一个新理念是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱微环境造成的压疮呈浅表性，并非由尿、便引起压力性损伤新的分期旧的分期2007年2016年Ⅰ淤血红润期Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整1指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ炎性浸润期Ⅱ部分皮层缺失伴真皮层暴露2部分皮层缺失伴真皮层暴露Ⅲ浅度溃疡期Ⅲ全层皮肤缺失3全层皮肤缺失Ⅳ坏死溃疡期Ⅳ全层皮肤和组织缺失4全层皮肤和组织缺失不可分期不可分期可疑深部组织损伤深部组织损伤压力性损伤新的分期1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化）2期压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱）压力性损伤新的分期3期压力性损伤全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头压力性损伤新的分期深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色先有疼痛和温度的变化无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖去除足够的腐肉和/或焦痂才可判断附加的压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压疮的常见原因内在因素：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素外在原因：压力剪切力摩擦力潮湿压力、剪切力、微环境、营养、活动压疮的风险评估使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden：普通病房BradenQ：儿童压疮风险评估量表Norton：老年患者Waterlow：手术室，ICUBraden评分表项目1分2分3分4分感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿干燥活动力卧床不起局限于椅子活动偶尔行走经常行走移动力完全不能严重受限轻度受限不受限营养状态非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题项目1分2分3分4分感觉知觉程度完全受限：因意识减退或使用镇静剂时对疼痛刺激物反应（没有呻吟，退缩，或握手动作）或几乎全身体表无法表达非常受限：仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。轻度受限：对口头命令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适的能力受限未受损害：对口头命令有反应，感觉知觉系统完整，不影响病人表达疼痛或不适项目1分2分3分4分潮湿程度持续潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸湿，病人每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内，尿布潮湿很少更换非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，中单至少每班需要更换1次，尿布潮湿偶尔更换偶尔潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸湿，中单每天额外更换1次，尿布潮湿经常更换很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸湿的情形，中单按常规时间更换，不需额外处理，尿布总是保持干燥项目1分2分3分4分活动力卧床不动：限制于床上活动轮椅活动：步行困难，无法自行入椅或轮椅内，需要他人协助才能完成偶尔下床行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分时间是躺在床上或坐在椅子上经常下床行走：每天至少在病房外步行2次，醒着时至少每2小时会在室外走动项目1分2分3分4分移动力完全不能移动：在没有人帮助的情况下，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变严重受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位。轻度受限：经常可独自稍微改变身体位置未受限：不需要协助可经常大范围改变身体位置项目1分2分3分4分营养状态非常差：从未吃过完整一餐，很少吃完超过以前1/3的分量；每天吃2餐或蛋白质较少的食物；液体摄入量很少，没有额外补充摄取流质饮食；禁食或只进食清流饮食或维持静脉补液5天以上可能不足：很少吃完整一餐，大约只吃1/2的分量，每天蛋白质摄入量或摄取流质或鼻饲饮食低于最佳需要量；适当：大部分时间能进食半份以上食物，每天所吃蛋白质满足人体需要，偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常食用，或以鼻饲或全肠外营养而维持营养需求良好：能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物，每天蛋白质摄入满足人体需要，不需要额外补充食物项目1分2分3分4分摩擦力/剪切力有问题：需要中度到极大的协助来移动身体，坐在床上或椅子上经常会有下滑现象，需要大力协助将病人拉起，身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生有潜在问题：自主移动微弱或需轻微帮助；在移动时，皮肤可能与床单/座椅/约束带或其他器械摩擦，相对来说，大部分时间能在椅子上保持良好体位，偶尔会滑下来无明显问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够肌力将身体提高，坐在椅子上或床上随时都可以维持良好的体位皮肤及组织的评估1、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估入院后2小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估2、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑皮肤及组织的评估3、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度改变4、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天2次，查看周围组织有无压力性相关损伤营养评估1、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内≥5%，或180天内≥10%）2、评估患者独立进食的能力3、评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。压疮的预防体位安置与变换选择合适的支撑面皮肤护理营养支持——《中国压疮预防指导意见》体位安置侧卧位：背面离开床面30°，将枕头放于背部，并在两腿间放软枕。半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过30°（首先满足影响生命的治疗需求）体位安置卧床：因病情或其他需要摇高床头超过30°时，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部使用泡沫敷料。体位安置坐位（轮椅）体位安置×膝关节弯曲5~10°体位变换变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续时间，强调避免同一部位长时间受压综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用的减压装置等情况确定体位变换频率卧床患者未使用减压装置要保证至少2小时翻身一次体位变换使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究者指出可以延长至每4小时翻身坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可2-3小时抬起身体，若没有使用减压座垫，每1小时抬起身体若按现有频率进行体位变换时，每次检查皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率支撑面减压装置也叫支撑面，是指用于压力再分布的装置，可对组织负荷，微环境和/或其他治疗功能做出调整，常见有床垫，病床组套，床垫替代品，罩，或坐垫，坐垫罩和足跟支撑物。应用支撑面可以有效降低压疮发生率。使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，延长更换体位时间，不能代替体位变换支撑面支撑面皮肤的护理1、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2、保持皮肤清洁干燥（使用PH值平衡的皮肤清洗剂）3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险5、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险皮肤护理——使用赛肤润赛肤润通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环正确使用方法：在风险部位的皮肤区域喷涂1~2滴用手指轻轻环形涂抹1分钟，使之吸收每天喷涂3~4次卧床患者每次翻身时使用禁止拿捏按摩良好的营养状况是压力性损伤愈合的前提条件对营养不良患者进行干预，指导饮食，必要时寻求营养专家介入增加蛋白食入量压疮患者大多营养不良，提供高蛋白混合口服营养补充剂或管饲营养几乎所有营养不良患者的压疮都无法治愈营养支持无法改善的营养状况考虑到临终需求压疮预防的新兴疗法微环境控制特定设计织物来降低剪切力和摩擦力预防性敷料对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激压疮预防的新兴疗法微环境控制1、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力2、不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上压疮预防的新兴疗法预防性敷料1、在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮2、各种预防性敷料性质各异，选择适合患者个体及临床应用的敷料3、使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施压疮预防的新兴疗法纺织面料使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体风险部位出现压疮的风险，脊髓受损（SCI）患者尤为如此预防重于治疗如何减少压疮的发生这是我们每一个医疗工作者都需要好好学习和掌握的