从临床试验看降压治疗的新趋势-文档资料

指南明确指出：降压是治疗获益的根本•降压治疗的主要获益源自降低血压本身•控制血压和降低危险同样重要——2007年ESC/ESH高血压防治指南•降压治疗的收益主要来自降压本身——2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压治疗的益处SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗•扩展能够从降压治疗中获益的人群•严格控制血压目标值现代降压治疗趋于强化138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年第4年拜新同组利尿剂组WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT试验：高血压患者，拜新同有效降压达标MorrisJBrown,ChristopherRPalmer,AlainCastaigne,etal.Lancet2000;356:366–72.Mancia&Grassi2002血压水平(mmHg)基线治疗后200190180170160150140130血压水平(mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT与其他试验相比较：INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效2个及以上药物HOT：非洛地平16%84%INSIGHT：拜新同27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756拜新同®单药降压达标率高，优于非洛地平单个药物注：血压达标标准≤140/90mmHg降压治疗----强化，更要优化JournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.β阻滞剂β阻滞剂ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂α阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂α阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化已被证实的临床有效的降压组合•CCB+ACEI/ARB•CCB+β阻滞剂•CCB+利尿剂•利尿剂+ACEI/ARBARB+ACEI是优化的组合吗？ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异终止用药的原因雷米普利雷米普利+替米沙坦雷米普利+替米沙坦vs雷米普利N＝8576N＝8502RRP低血压1494062.75＜0.0001晕厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹泻12393.280.0001血管性水肿25180.730.30肾损伤60941.580.0050任何原因停药209924951.20＜0.0001ONTARGET试验的主要意义•与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。•目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。ACEI+ARB不能成为优化的组合已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARB从中我们能找到最佳组合吗？ACCOMPLISH结果•ACEI/CCB联合治疗11462例高危高血压患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利尿剂联合。•ACCOMPLISH研究结果再次肯定了CCB和ACEI在高血压长期治疗中的地位CCB+ACEI是优化的组合，那么CCB+ARB呢？优化降压治疗方案NICE联合治疗研究(NifedipineandCandesartanCombination)硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究Jhypertens.2005;23:445-453.NICE试验：拜新同联合ARBVsARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率Jhypertens.2005;23:445-453.NICE研究：拜新同＋ARB更有效降低UAE75％25％中位数P0.05P0.05NSNS8周16周ARB加量（n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）注UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！优化降压，优中选优ADVANCE-Combi：不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异N40mg+V80mgN40mg+V40mgN20mg+缬沙坦((V)40mg硝苯地平控释片(N)20mgW/OA5mg+V80mgA5mg+V40mgA2.5mg+缬沙坦((V)40mg氨氯地平(A)2.5mg随机分配16周12周8周4周0周-2周20-59岁:130/85mmHg60-69岁:140/90mmHg70-79岁:150/90mmHg血压达标值IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.提高收缩压达标率P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组提高舒张压达标率76.8％50.2％43.9％提高整体达标率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％ADVANCE-Combi试验拜新同丰富循证医学证据安全有效地控制血压贯穿CVD病程的血管保护作用减少CV风险降低临床事件发生保护器官功能治疗原发性高血压，优于以氨氯地平为基础的联合治疗方案有效保护肾功能伴高血压的冠心病患者：拜新同®显著降低各项心脑血管事件*P值均小于0.05LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同®组终点事件的变化率(%)-50-40-30-20-100*-38％*-33％*-28％-23％*-16％IntJClinPract.2006，60(10):1281-6.致残性卒中全体患者（P＝0.10）高血压亚组（P＝0.029）任何卒中或TIA全体患者（P＝0.00063）高血压亚组（P＝0.0056）显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征（卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡）拜新同®显著减少冠心病卒中发生率拜新同更优对照组更优风险比（95%CI）0.51.033%22%28％INSIGHT拜新同减少中风事件的发生率0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0非致死中风致死中风拜新同®组利尿剂组1.7%2.0%0.3%0.3%P=0.52P=0.84BrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同®治疗组的心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)INSIGHTBrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372拜新同®降压达标，控制平稳的临床益处被众多研究证实2000年INSIGHT试验降低心脑血管事件50%2001年J-MIND试验延缓糖尿病肾病进展2001年PRESERVE试验有效逆转左室肥厚2002年ENCORE试验保护血管内皮功能2004、2007年JMIC-B试验有效逆转动脉粥样硬化，减少心梗后患者心绞痛入院2005年ACTION试验治疗稳定性心绞痛，安全有效2006年NICE试验联合ARB，降压更好，更有效减少蛋白尿2006年ADVANCE-Combi试验联合ARB降压达标，疗效优于氨氯地平联合ARB2007年i-TECHO试验控制清晨血压，疗效优于氨氯地平总结•降压治疗的主要获益源自降低血压本身。•降压治疗需要强化，更要优化。CCB是有着与其它降压药物最多的合理组合。•循证研究证明，拜新同降压达标可减少心脑血管事件，使伴有合并症的高血压患者获益。谢谢！