肺癌的CT诊断

肺癌的CT诊断复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科周正荣肺癌的影像学评价X-RAY（CHESTRADIOGRAPHY）断层CTMRIDSAECT（SPECT&PET）US常规CT扫描技术扫描范围层厚与间隔增强扫描体位呼吸相窗宽与窗位CT检查进展动态增强薄层高分辨扫描模拟内窥镜三维重建容积扫描CTA&CTP正常CT解剖肺窗位纵隔窗骨窗位肺叶划分肺叶划分肺叶划分肺部基本病变肺渗出肺实变肺纤维化钙化肺不张肺气肿空洞及空腔支气管扩张结节和肿块肺癌的影像学分类大体病理可分为管内型、管壁型、球型、巨块型和弥漫型组织学可分为鳞状细胞癌、腺癌、细支气管肺泡癌和未分化癌（包括大细胞癌和小细胞癌）依肿瘤发生部位可分为中央型、周围型及弥漫型影像学诊断常采用按部位分类法支气管肺癌俗称肺癌，按发病部位原发性肺癌可分为2型：中央型和周围型中央型肺癌发生在主支气管或叶支气管，即段支气管以上周围型肺癌它是指发生于肺段或肺段以下支气管的癌临床表现局部症状（咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等）全身症状如发热、消瘦、恶液质肺外表现如副癌综合征等肺外侵犯和转移的表现CT在肺癌诊断中的价值显示隐匿性病灶术前分期、术后随访直接冠状面扫描观察气管、支气管等导向经皮穿刺肺活检制定放疗计划、筛选行纵隔镜检查的病例等中央型肺癌指发生于段支气管以上的肺癌其病理类型按发病率高低依次为鳞癌、小细胞未分化癌、腺癌及大细胞癌中央型肺癌的Ｘ线平片表现①早期可无任何异常征象②癌肿逐步增长使支气管形成狭窄，可出现肺局限性肺气肿、阻塞性肺炎和肺不张。此为间接征象③肺门肿块：为肺癌的直接征象。癌肿本身或转移淋巴结都可形成肺门肿块。肺门肿块较小时，不张肺叶可掩盖肿瘤本身。当肺门肿块较大时，尽管不张肺叶体积缩小，紧贴肺门，但肿块处不张肺缘仍凸出，此时不张肺叶胸膜呈曲线状或“Ｓ”状，是中央型肺癌的典型表现④肺癌晚期可出现肺门和纵隔淋巴结肿大、胸水、肺内转移等中央型肺癌的支气管体层摄影表现①能有效地显示支气管腔狭窄和腔内肿块、支气管壁外肿块及肿大淋巴结②管内型肿瘤表现为向支气管腔内凸入的肿块影，多为边缘不规则的菜花状③管壁型肿瘤表现为管壁局限性不规则增厚及管腔偏心或环形狭窄（表明管腔未完全闭塞）、支气管腔闭塞呈漏斗状，中心常偏于一侧，或管腔突然截断，断端平直或呈杯口状，并可见软组织肿块（管腔已完全闭塞）中央型肺癌的CT表现直接征象肺门肿块支气管的改变间接征象——支气管阻塞征象其他表现——肺门或纵隔淋巴结肿大、肺血管改变、胸腔积液、肺内转移等右上叶中央型肺鳞癌伴阻塞性肺炎中间段支气管鳞癌伴肺不张中间段支气管鳞癌伴阻塞性肺炎中央型肺癌伴分叶中央型肺癌伴黏液嵌塞征中央型肺癌侵犯肺动脉中央型肺鳞癌伴肺不张中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎中央型小细胞肺癌伴肺不张及代偿性肺气肿左上叶中央型肺鳞癌伴肺气肿左上叶中央型肺腺癌鉴别诊断导致成人支气管阻塞的最常见原因为中央型肺癌其他尚有支气管内膜结核、支气管腺瘤等少见原因支气管内膜结核支气管内膜结核病变范围较广，常受累多个支气管，侵犯程度也较长支气管狭窄和阻塞的的局部无肿块，往往可见支气管播散灶肺门和纵隔常无淋巴结肿大支气管腺瘤支气管腺瘤主要发生于主支气管和叶支气管腺瘤主要向腔内生长，表现为从一侧向腔内凸出的息肉状影，且表面光滑而中央型肺癌表面多凹凸不平、支气管壁增厚及管腔狭窄周围型肺癌的Ｘ线平片表现肿瘤形态：大多为圆形或椭圆形;分叶状，主要是癌组织向周围生长速度不均匀等所致，具诊断意义;多为1cm以上的大分叶，少数为0.5cm以下的小分叶肿瘤边缘肿瘤边界比较清楚，边缘多不光整，可呈毛刷状、脐凹征、毛糙状或有放射冠；少数病灶边缘可较光整肿块的内部结构：可见空泡征（多见于3cm以下的肿块）、结节征和伴有壁结节之偏心空洞肿瘤密度：病灶较小时（直径≦2cm），密度淡而不均匀；直径3mm时，密度较浓而均匀肿瘤邻近的胸膜改变：可见胸膜凹陷征。如癌肿靠近肺叶间胸膜，贴于胸膜面的一侧较扁平。当周围型肺癌阻塞小支气管，癌肿的胸膜方向肺组织可出现小节段性肺炎、肺不张等周围型肺癌的CT表现瘤体内部的CT表现（空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞）肿瘤-肺交界面的CT表现（毛刺征、分叶征）肿瘤邻近结构的CT表现（胸膜改变、邻近血管及支气管改变）分叶征(lobulation)指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比2/5为深分叶病理基础与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶与次级肺小叶的限制作用有关深分叶征对周围型肺癌有重要意义胸膜凹陷征(pleuralindentation)基本条件是瘤体方向上的纤维化收缩而胸膜没有增厚粘连，瘤体内纤维化是该征的根本动力，这其中主要是胶原纤维，不同组织类型的肺癌，因其纤维化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表现影响的外部因素主要是瘤体与胸壁胸膜的距离，距离太大难以形成该征表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚(胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入)毛刺征(spicula)瘤-肺界面清楚(即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨)，但不光滑，表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗，典型者也称放射冠部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变需要与充血征鉴别，后者表现为结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺及空泡征肺癌伴毛刺肺癌伴毛刺及空泡征密度(density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化TDC：增强前、增强后早期(30～40s)、延迟(约4～5min)密度测定的技术要求：①图象重建采用标准算法；②使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值(一般为14个pixel)，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；③分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响，并应避开钙化、坏死及空洞等肺癌强化CT动态增强恶性肿瘤组强化值(平均40HU)明显高于良性组(平均11HU)，以20HU为阈值可有效鉴别良恶性结节Swensen等：对356个结节(171个恶性)的研究结果是恶性强化值38.1HU，良性强化值10.0HU，以15HU为阈值，敏感性98％，特异性58％，准确性77％，≤15HU诊断良性可靠性高结节分为三类，提出强化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示恶性，60HU以炎性结节可能性增加增强的方式上，早期瘤灶强化多不均匀，晚期多趋均匀Yamashita等将强化形式分为4型，认为趋中央的强化包括均匀强化提示肺癌诊断，而趋周边的强化或包膜样强化则提示良性病变结节征(nodulesign)与空泡征(voculesign)前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合后者指病灶内1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构两个征像常共存，提示早期肺癌的诊断左上肺鳞癌空洞征(cavitation)指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致影像上定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性肺癌伴偏心空洞支气管征(bronchussign)上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影，定义为支气管充气征(airbronchogram,AB征)良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑，因而管腔多为正常形态恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见支气管的外压性改变则无定性意义肺泡细胞癌伴充气支气管征肺泡细胞癌钙化发生率低，表现为细沙砾状、小结节状，偶有大块。分布弥漫或偏于一侧。钙化的分布、形态、及含量也很重要Mahoney等分析395例发现：稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性病理基础是营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸碱度改变、钙质沉积；肿瘤包裹以前就有的钙化，如发生于先前存在的肉芽肿钙化；原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌多中心肺癌伴钙化血管集中征指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系，CT上将一支或几支血管达到瘤体内或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位、血管达到瘤体边缘截止等归于血管集中征从影像认识上尚未明确该血管是何种血管，也有作者称为支气管血管集中征，按此含义应指肺动脉分支黄佐良等认为该征形成主要是“支气管动脉和其它动脉”，病理对照可发现出入肿瘤的动脉和静脉，但也未区分何种动、静脉一般认为该征的出现有助于周围型肺癌的诊断肺癌近肺门侧肺血管伸入切迹内不同组织类型肺癌的CT表现鳞癌（中央型、空洞、较大、胸膜侵犯）腺癌（周围型）大细胞癌小细胞癌肺上沟癌肺上沟癌多中心肺癌肺癌肺门淋巴结肿大肺癌淋巴管播散右上肺腺癌伴局限性气肿及毛刺左下肺鳞癌伴毛刺肺癌的TNM分期T：原发肿瘤大小及其对周围结构的侵犯情况TX、T0、TIS&T1~T4N：有无区域性淋巴结转移N0~N3M：远处转移M0：无MM1：肝、肾上腺、骨骼、脑、胸膜及对侧肺等部位的转移肺癌肾上腺转移肺其他原发性恶性肿瘤肉瘤支气管腺瘤肺淋巴瘤肉瘤极少见，主要为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤病灶特点是体积大、边缘光，可有分叶、坏死、钙化等，增强扫描见病灶轻中度不均匀强化肉瘤影像特异性差，多经排除法诊断支气管腺瘤支气管腺瘤发生于支气管粘膜腺体的上皮细胞，是肺部最常见的良性肿瘤腺瘤在病理上可以分为两种类型：类癌型、唾液腺型，以前者多见唾液腺型又可以分为圆柱瘤、黏液表皮样腺瘤和多形性腺瘤约3/4的支气管腺瘤发生于大支气管（中央型），支气管镜检查可以看到肿瘤。中央型腺瘤常向支气管腔内生长呈息肉样，引起支气管腔的狭窄、阻塞，产生阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿等表现腺瘤生长缓慢，病程长，可发生恶变肺淋巴瘤影像表现多样，继发性肺淋巴瘤首先表现为肺门部及纵隔内淋巴结肿大，而后病变向肺内浸润，病灶多为两侧多发，肿大的淋巴结可互相融合呈巨大肿块，两侧肺门淋巴结肿大改变常不对称，气管或支气管常受压、弯曲或变形，但多不狭窄，较小的支气管因无软骨环结构易受压并发肺不张肺纹理多表现为增强，随着病变侵犯肺实质，多表现为单个或多发片装浸润病灶或结节状肿块影，形态多样，部分可侵犯胸膜引起胸腔积液原发肺淋巴瘤早期表现为肺内片状浸润性实变病灶或小结节型块状病灶，一般无肺门、纵隔淋巴结肿大，后期病灶扩大，可表现为大片或呈段、叶分布的肺实变或肺内占位病灶。病灶内支气管多通畅肺平滑肌瘤原发性肺平滑肌肉瘤原发性肺平滑肌肉瘤肺周围型类癌肺继发性淋巴瘤肺原发性淋巴瘤肺继发性淋巴瘤肺转移性肿瘤血行转移淋巴转移气管或支气管内转移直接浸润或蔓延肝癌肺转移胃癌肺转移肺癌的转移淋巴