胎位异常

2020/2/21胎位异常1胎位异常•胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位（正常胎位）约占90％，而胎位异常约占10％，其中胎头位置异常居多。2020/2/21胎位异常2分类•有因胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横位、持续性枕后位；•有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需、额先露；还有高直位、前不均倾位等，总计约占6％-7％。•胎产式异常的臀先露约占3％-4％，肩先露已极少见。•此外还有复合先露。2020/2/21胎位异常3持续性枕后位、枕横位•在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistentoccipitoposteriorposition）或持续性枕横位（Persistentoccipitotransverseposition）。2020/2/21胎位异常42020/2/21胎位异常5原因•1．骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。•2．胎头俯屈不良•3．其他：子宫收缩乏力影响胎头俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。2020/2/21胎位异常6诊断-临床表现•临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。2020/2/21胎位异常7诊断-腹部检查•在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或倒方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方们到胎儿额部。胎心在脐下偏外侧听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。2020/2/21胎位异常8诊断-肛门检查或阴道检查•当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囱门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。2020/2/21胎位异常9诊断-B型超声检查•根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。2020/2/21胎位异常10分娩机制•胎头多以枕横位衔接，即使以枕后位衔接，在分娩过程中，强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转90°-135°，转成枕前位而自然分娩。若不能转成枕前位时，可有以下两种分娩机制：2020/2/21胎位异常11（1）枕左（右）后位•胎头枕部到达中骨盆向后行45°内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有两种：2020/2/21胎位异常12①胎头俯屈较好•当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时，以前囱为支点，胎头俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之服头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、额，此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。2020/2/21胎位异常13②胎头俯屈不良•当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前线娩出前国、顶及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、额部相继由耻骨联合下娩出。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。2020/2/21胎位异常142020/2/21胎位异常15枕横位•部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45度成为持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩．但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。2020/2/21胎位异常16对母体的影响•胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。2020/2/21胎位异常17对胎儿的影响•由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。2020/2/21胎位异常18处理-第一产程•严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。2020/2/21胎位异常19处理-第二产程•若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。2020/2/21胎位异常20处理-第三产程•因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。2020/2/21胎位异常21高直位•胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称为高直位（sincipitalpresentation）。发生率国内文献报道为1．08％。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位，又称枕耻位（oecipitopubicposition），胎头枕骨靠近骶呷者为高直后位，又称枕骶位（occipitosacraposition）。2020/2/21胎位异常222020/2/21胎位异常23前不均倾位•枕横位的胎头（矢状缝与骨盆人口横径一致）。若以前顶骨先入盆，称为前不均倾位（anteriorasynelitism），发生率约为0.39％-0.78％。2020/2/21胎位异常242020/2/21胎位异常253．诊断-阴道检查•胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶呷，同时前后由一起后移。前顶骨紧紧嵌于耻骨联合后方，致使盆腔后半部空虚，因后项骨的大部分尚在骶呷之上。2020/2/21胎位异常26处理•当确诊前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。2020/2/21胎位异常27面先露•面先露（facepresentation）多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胳背接触。面先露以颌为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后，颏右前、颏有横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏有后位较多见。我国15所医院统计发生率为2.0/00,国外资料为1.7-3.0/00千经产妇多于初产妇。2020/2/21胎位异常282020/2/21胎位异常29颏后位时分娩机制2020/2/21胎位异常30对母体的影响•额前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，常引起子宫收缩乏力，致使产程延长；颜面部骨质不能变形，容易发生会明裂伤。领后位时，可发生梗阻性难产，若不及时处理，可导致子宫破裂，危及产妇生命。2020/2/21胎位异常31对胎儿及新生儿的影响•胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿子生后保持仰伸姿势达数日之久。2020/2/21胎位异常32五、臀先露•臀先露（breechpresentation）•是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3％-4％。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3一8倍。2020/2/21胎位异常33臀先露以骶骨为指示点•有:（1）骶左前、（2）骶左横、（3）骶左后，（4）骶右前、（5）骶右横、（6）骶右后6种胎位。2020/2/21胎位异常34原因•妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：2020/2/21胎位异常35胎儿在宫腔内活动范围过大•羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。2020/2/21胎位异常36胎儿在宫腔内活动范围受限•子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如脑积水等）、双胎及羊水过少等，容易发生臀先露。2020/2/21胎位异常37胎头衔接受阻•狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等，也易发生臀先露。2020/2/21胎位异常38分类-根据两下肢所取的姿势分为•（1）单臀先露或腿直臀先露（frankbreechpresentation）•胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。•（2）完全臀先露或混合臀先需（completebreechpresentation）•胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。2020/2/21胎位异常39•3．不完全臀先露（incompletebreechpresentation）•以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。2020/2/21胎位异常40诊断-临床表现•孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。2020/2/21胎位异常41诊断-腹部检查•子宫里纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。2020/2/21胎位异常42诊断-肛门检查及阴道检查•肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。2020/2/21胎位异常43诊断-B型超声检查•能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。2020/2/21胎位异常44分娩机制•在胎体各部中，胎头最大，胎肩小于胎头，胎臀最小、头先露时，胎头一经娩出，身体其他部位随即娩出。而臀先露时则不同，较小且软的臀部先娩出，最大的胎头却最后娩出，为适应产道的条件，胎臂、胎肩、胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎头3部分的分娩机制2020/2/21胎位异常45分娩机制。•以骶右前位为例加以阐述。2020/2/21胎位异常46分娩机制•1．胎臀娩出临产后．胎臀以粗隆间径衔接于骨盆人口右斜径上，骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧行45”内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。2020/2/21胎位异常47分娩机制•2．胎肩娩出当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45°转至耻骨