动脉穿刺置管术及IBP

•动脉穿刺置管术及IBP动脉穿刺置管术【适应证】1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术（经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量）2、体外循环心内直视术3、需行低温和控制性降压的手术4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术5、需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人6、需要持续应用血管活性药物者7、呼吸心跳停止后复苏的病人8、不能行无创测压者9、施行特殊检查或治疗，如选择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等动脉穿刺置管术【禁忌证】1、局部感染2、凝血功能障碍3、动脉近端梗阻4、雷诺现象5、脉管炎雷诺现象也称雷诺综合征。特点是肢端接连出现苍白、发紫和潮红三相反应，多发生于上肢，两侧对称，也可累及下肢，或同时波及上下肢，偶尔发生于耳朵、鼻端、颊部或领部。常因寒冷或情绪激动而诱发。发作时先手指发凉、皮肤明显苍白、发僵，甚至手指活动困难，同时有麻木和针刺的感觉，继而颜色加深，呈深红色或青紫色，严重时部分指甲也发紫，之后皮肤颜色变浅，呈弥漫性潮红，跳动感觉增强，最后恢复正常。反复发生的雷诺现象可使局部发生溃疡、萎缩、硬化以至坏疽。但更多见的是手指（足趾）的各种营养变化，往往指端变尖或柠状指甲也可以扭曲变形。雷诺现象可分为原发和继发性两种。前者病因不明，是一种良性的肢端小动脉痉挛症，也称雷诺病，多见于女性。后者继发于其他疾病，即雷诺现象在其他疾病中的表现。最近研究表明，雷诺现象不仅累及肢端，在结缔组织疾病患者的内脏也可发生雷诺现象，主要累及肺脏、心脏、脑和肾脏，至于雷诺现象能否对内脏器官造成损害各家报道不一。【动脉置管部位】桡动脉先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡骨茎突处位置表浅，走形直，常选作穿刺部位Allen试验1、术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；2、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化3.手掌颜色的转红时间，正常5-7秒,平均3秒，8-15秒为可疑，15秒系血供不足，一般7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺桡动脉穿刺置管方法患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30°角，向桡动脉直接刺入见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定°法动脉穿刺置管术【动脉置管部位】肱动脉常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。足背动脉和尺动脉较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低股动脉遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染动脉穿刺置管术【并发症】1、最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关2、局部血肿3、感染4、假性动脉瘤(假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。)5、动静脉瘘动脉穿刺置管术【并发症的预防】1、桡动脉穿刺置管必须做Allen试验严格无菌操作2、避免反复穿刺，减少动脉损伤3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h4、发现凝血块应吸出，不可注入5、套管针不宜太粗6、如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天IBP【优点】1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦动脉波形图动脉波形解读正常压力波形分为升支，降支，重搏波。升支：表示心室快速摄血进入主动脉，到顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支：表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，形成舒张压，正常值为60-90mmHg.压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为10m/s，而血流速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低动脉波形之异常波形NIBP与IBP测量值比较无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30mmHg），在正常血压者中约为6mmHg。IBP留置期要点1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。谢谢