上消化道大出血-王念林

上消化道大出血诊疗指南番禺区何贤纪念医院消化内科刘旭明上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。上消化道大出血：指短期内出血量在1000ml，占血容量的20％。【概念】【病因】1、非静脉曲张出血：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌2、静脉曲张出血：肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂上消化道出血病因上消化道出血病因【临床表现】呕血与黑便失血性周围循环衰竭：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等发热氮质血症注意：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。【诊断思路】1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计上消化道大出血的确立：呕血、黑便失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降【严重程度及预后的评估】失血量、速度和有无循环衰竭有无继续出血的表现病因年龄伴随疾病内镜表现【出血严重程度的估计和周围循环状态的判断】＞５ml-10ml:OB阳性50ml-100ml:黑便胃内储血250ml-300ml:呕血＞400ml-500ml:可有头昏、心悸、乏力＞800-1000ml:周围循环衰竭（出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征;PorHR、Bp、意识、四肢皮温改变）【出血是否停止的判断】反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现，中心静脉压波动；Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高；在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出鲜血或内镜下见活动性出血；【出血的病因诊断】临床与实验室检查提供的线索胃镜检查（首选）X线钡餐其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查、胶囊内镜。【内镜检查意义和时机】诊断作用：90－95％病因，再出血的判断治疗作用：改善重症患者的预后推荐早期内镜检查：最理想时机入院后次晨对于持续大出血患者：急诊内镜伴有大量出血及休克者：要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗。出血性消化性溃疡的Forrest内镜分级Forrest分级溃疡病变再出血概率(%)Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净52【预后不良危险因素】高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象素【治疗】(一)出血征象的监测1、症状和实验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等；2、生命体征及循环状态监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿CVP测定、乳酸测定心电、SpO2、呼吸监护。（二）液体复苏立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。有输血指征紧急输血：如红细胞、血浆、血小板等在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。（二）液体复苏1、血容量充足的指征收缩压90mmHg~120mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞30ml/H；CVP正常；临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌2、紧急输血指征A.SBp90mmHg，或较基础SBp降低30mmHg；B.Hb50-70g/L,Hct25%;C.HR增快(120bpm)【非静脉曲张出血止血措施】1、内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。（1）注射止血治疗（2）止血夹（3）热凝止血注射止血治疗药物：1:10000肾上腺素止血夹热凝止血：氩离子2、药物止血：（1）抑酸药物：PPIs，H2RA注意：快速升高pH＞6.0，并能持续维持；PPIs优于H2RA。（2）止血药：抗纤溶药、云南白药不作为一线用药，避免滥用。3、选择性血管造影（介入）：明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。4、手术治疗：适用：内镜、药物、介入治疗失败。上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败【食管胃底静脉曲张大出血止血措施】1、【药物治疗-首选治疗手段】降低门脉压力药物1）生长抑素及其类似物14肽-生长抑素；8肽-奥曲肽2）血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素注意：易引起心、脑血管并发症及循环影响。【其他药物治疗】PPIs短期应用抗生素：首选三代头孢2、内镜治疗（1）食管静脉曲张套扎治疗（EVL）（2）食管静脉曲张硬化治疗（EIS）（3）组织粘合剂治疗3、三腔二囊管压迫止血只用药物治疗无效或作为内镜下治疗前的过渡疗法；注意并发症：吸入性肺炎，气管阻塞；4、介入治疗（TIPS）TIPS(经颈静脉肝内门体分流术)：适应症：食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜）效果不佳外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待移植术期间静脉曲张破裂5、手术治疗：断流术与分流术取决于外科医生经验、肝功能，并发症多，死亡率高急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南《中华内科杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会（2009年杭州）肝硬化门静脉高压食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015年）中华医学会外科学分会门静脉高压症学组【参考文献】