急性心肌梗死的护理查房__李艳丽

急性心肌梗死的护理查房成都医学院第一附属医院李艳丽2/26/2020急性心肌梗死非心律失常定义诊断临床表现治疗2/26/2020定义冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。2/26/2020临床表现•先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。2/26/2020心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现2/26/2020临床表现全身症状：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。2/26/2020特征性心电图•1，ST段弓背向上抬高•2，冠状T，T波倒置•3，病理性Q波（宽而深的Q波）2/26/2020血清心肌酶•心肌肌钙蛋白（特异性指标）•肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h2/26/2020如何诊断典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变2/26/2020治疗一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。2/26/2020三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例导入患者基本情况姓名：王忠苗床号：CCU-1性别：男年龄：42岁入院时间：2013-11-18主诉：持续胸骨后压榨样疼痛1个半小时诊断：1、冠心病2、急性广泛前壁心肌梗死2/26/2020现病史•患者于1个半小时前打羽毛球后突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。•体温：36.8°C、脉搏67次/分呼吸：20次/分血压：112/90mmHg。2/26/2020一般情况既往史：有高血脂病史，否认高血压、冠心病。个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。每天吸烟40支、无嗜酒好。婚姻史：已婚已育。家族史：无相关病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。2/26/2020专科检查•双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。2/26/2020辅助检查1、TNT50ng/ml;BNP60pg/ml2、心肌酶谱提示：CK：1704IU/LCKMB：163.7IU/L3、心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.ST段改变4、2012-11-1816:58行选择性冠状动脉造影，直接进皮冠状动脉（前降支）介入治疗术。2/26/2020诊疗计划1、完善相关检查。2、降血小板、血运重建、营养心肌、减轻心脏负荷、稳定易损斑块及对症支持治疗。3、健康教育、改善生活方式。4、2012-11-1816:58局麻下行冠脉造影术+冠脉介入治疗术。术后处理：右下肢制动24小时。术后注意：观察伤口，防止血肿。伤口愈合情况。护理诊断护理措施2/26/2020护理诊断•P1疼痛与心肌缺血低氧有关。•P2潜在并发症心力衰竭与心肌受损有关。•P3心律失常室上性心动过速、房颤与心肌受损有关。•P4活动无耐力与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。•P5有出血的危险与抗凝药物的使用有关。•P6有便秘的危险与卧床、活动少、进食少有关。•P7潜在并发症心脏骤停•P8焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。•P9知识缺乏与医疗信息来源受限有关2/26/2020护理目标•病人主诉疼痛程度减轻或消失。•心律失常能被及时发现和处理。•能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。•出血现象能及时发现或预防。•主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。•不发生便秘。•精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。2/26/2020•护理措施2/26/2020P1:疼痛疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。(1)绝对卧床休息,避免诱发因素。(2)低流量给氧。(3)持续心电监护观察心率、心律、血压、神志变化，并做好记录。(4)观察疼痛的性质、部位、持续时间，有否向它区放射，并做好记录；必要时药物治疗。(5)指导放松技术如：深呼吸，放松肌肉2/26/2020P2:潜在并发症心力衰竭与心肌受损有关。•严密床旁心电监护，观察心律、心率情况•观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。•备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。•避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。2/26/2020P3:心律失常•1.仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情•况，每15~30分钟记录一次。•2.抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢•救。•3.保持大便通畅，必要时用缓泻剂。•4.双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。•5.症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生2/26/2020P4:活动无耐力与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。(1)急性期绝对卧床休息，限制探视。(2)根据病情采取循序渐进方式活动。(3)协助病人生活护理，防压疮护理。(4)准确记录出入量，控制输液速度。2/26/2020P5:有出血的危险与低分子肝素钠使用有关(1)注意观察患者口腔、皮肤黏膜、穿刺口、大小便、分泌物等有无出血情况。(2)使用留置套管针，避免静脉反复穿刺。(3)各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。(4)准确使用抗凝药物，关注用药反应，关注血常规、凝血常规变化。2/26/2020P6:有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。(1)评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。(2)心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。(3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。(4)指导病人采取通便的措施。2/26/2020P7:潜在并发症心脏骤停(1)评估患者情况，判断心脏骤停的指标。(2)及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的机会。(3)做好除颤准备，协助医生进行电除颤。(4)及时评估抢救及护理效果，做好记录。2/26/2020P8：焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。•1、建立一个良好舒适的休养环境，病室安静、整洁；医护人员语言要和蔼可亲，举止大方，使病人心情舒畅。•2、严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。•3、将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况(如机器噪音、电板使用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。•4、向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚至会引起静脉血栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切观察病情变化，使病人有安全感，逐步树立战胜疾病的信心。2/26/2020P9:知识缺乏与医疗信息来源受限有关•以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性•低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物•讲解保持情绪稳定的重要性•讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便•按时按量服药2/26/2020•术后护理2/26/2020P1:有出血的危险（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等）与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关•I患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理•O：1、休息制动：卧床休息24小时，术侧下肢制动6-12小时。•2、拔管压迫：动脉鞘管保留4-12小时，ACT180秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎6-12小时，沙袋压迫12-24小时。•3、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。•4、定时、定量准时使用抗凝药物。2/26/2020P2:栓塞•O局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。2/26/2020P3:尿潴留系因病人不习惯床上解小便而引起•1、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理•2、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压•3、以上措施均无效时行导尿术2/26/2020P4:造影剂反应•1、鼓励病人多饮水，一般饮水500~1000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。•2、记出入量：严格记录24小时出入量。2/26/2020P5:腰酸、腹胀•多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高15~30度。2/26/2020P6:心律失常•1.仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情•况，每15~30分钟记录一次。•2.抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢•救。•3.保持大便通畅，必要时用缓泻剂。•4.双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。•5.症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生2/26/2020效果评价•病人主诉疼痛症状消失。•无出血现象的发生。•主诉活动耐力增强。•能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。•未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。•病人精神状态好转。2/26/2020出院指导1、注意保暖，避免感冒。2、学会自我控制，保持良好心态。戒除不良嗜好。3、合理饮食向患者介绍常用食物中的营养含量，制定用餐计划，坚持以清淡、低盐、低脂、富含维生素、矿物质食物为主，保证饮食质量，避免暴饮暴食。4、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。5、遵医嘱服药，预防再梗塞。出现不适，及时就医，并定期随访。2/26/2020心肌梗死的定位导联？？？•V1~V3导联前间壁•V3~V5导联局限前壁•V1~V5导联广泛前壁•Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁•Ⅰ、avL导联高侧壁•V7~V8导联正后壁2/26/2020心绞痛与心肌梗死区别？？？2/26/2020心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床