急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓疗法一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：1、冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因。2、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)两者统称心肌再灌注疗法。三、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。四、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。五、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。五、溶栓步骤(二)静脉用药种类及方法1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。五、溶栓步骤3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。六、监测项目(一)临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。(二)用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。七、冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。七、冠状动脉再通的临床指征(二)间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。八、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。八、溶栓治疗的并发症(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。十、疗效估价(一)心肌梗塞范围1.急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。十、疗效估价(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。十、疗效估价三)心功能状态与左室重塑(remodeling)1.X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。十、疗效估价(四)病死率及随访观察1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。