截瘫及四肢瘫评定

截瘫及四肢瘫的评定内容•解剖学复习•概述•临床特征•功能评定脊柱解剖◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨脊柱解剖•◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，•颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后椎间孔椎动脉胸椎腰椎颈椎脊柱的生理功能和发育•人类直立和行走•保护椎管使脊髓免受损伤•椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大•椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂•椎管内•上平枕骨大孔与延髓相连•成人平第1腰椎下缘下端•新生儿平第3腰椎•表面沟、裂•膨大(二个)颈膨大C3,4-T1,2腰骶膨大T12,L1-S3解剖学复习•脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段（31个）颈(C)节8个胸(T)节12个腰(L)节5个骶(S)节5个尾(C0)节1个脊髓节段及其与椎骨的对应关系马尾脊髓圆锥•脊髓圆锥•脊髓的末断变细•马尾•椎管下段•腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成终丝•终丝•为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角灰质连合中央管外侧部脊髓的内部结构后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元中间带:中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元:位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能:α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间)灰质(“H”形灰质柱)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束前索侧索后索分部1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图薄束楔束深感觉脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉触觉脊髓小脑前束脊髓小脑后束深感觉主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束如图红核脊髓束前庭脊髓束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓损伤:定义•脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）–各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变•运动障碍•感觉障碍•自主功能障碍•胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫（paraplegia）；•颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫（tetraplegia）。•病因：1、外伤性脊髓损伤在发达国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计；主要常见原因为：交通事故、高空坠落、运动损伤、暴力（刀、枪、棍棒等）。其中交通事故是导致外伤性脊髓损伤的最主要原因。2、非外伤性脊髓损伤脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等•性别：男性多见男：女=5：1（国外）男：女约为2.4-4：1（国内）•年龄：年轻人多见，16-30岁（61%）•损伤程度：完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤•损伤部位（瘫痪类型）：—四肢瘫（tetraplegia）颈髓（58%）—截瘫(paraplegia)，42%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）常用名词定义•1、皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。•2、肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。•3.完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。•4.不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S4～S5）仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。•5.脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区。•6、神经平面、感觉平面和运动平面神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。7、椎骨平面X线检查发现损伤最严重的脊椎节段L2压缩性骨折脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平8、骶部保留（SacralSparing）◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆肛门反射的存在表明有运动残留◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失临床特征•脊髓休克•运动和感觉障碍•体温控制障碍•肢体痉挛•大小便控制障碍•性功能障碍脊髓休克◆定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。◆主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）。◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失，但在正常人中也有15%左右不出现；◆损伤平面以下肌肉出现痉挛，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。临床表现•运动和感觉障碍–运动：肌肉软瘫或无力–感觉：减退或丧失•体温控制障碍•肢体痉挛–肌张力增高–腱反射亢进–阵挛脊髓损伤后表现•肢体瘫痪（不能活动或活动困难）–单个肢体–双侧肢体（截瘫）–四肢（四肢瘫）•肢体痉挛–肌张力增高（硬）–反射亢进–阵挛（抖动）临床表现•运动和感觉障碍–运动：肌肉软瘫或无力–感觉：减退或丧失•体温控制障碍•肢体痉挛–肌张力增高–腱反射亢进–阵挛大小便控制障碍•排尿功能（S2-S4）障碍–反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）•膀胱感觉消失，排尿反射存在，–非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）•膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态•排便功能（S2-S4）障碍–反射（自动）性排便（S2以上损伤）–非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）性功能障碍•仍可以有生育功能–男性：勃起异常–女性：月经紊乱不完全性损伤综合征•1、中央束综合征（centralcordsyndrome）•常见于颈脊髓血管损伤•血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散•上肢运动神经偏于脊髓中央•下肢运动神经偏于脊髓外周•造成上肢神经受累重于下肢•患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹2、半切综合征（Brown-sequardsyndrome）•常见于刀伤或枪伤•脊髓损伤半侧•温痛觉神经在脊髓交叉•损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失•对侧温痛觉丧失3、前束综合征（anteriorcordsyndrome）•脊髓前部损伤•损伤平面以下运动和温痛觉丧失•本体感觉存在4、后束综合征脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛温觉存在。5、圆锥损伤（conusmedullaris）主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。6、马尾综合征（caudaequinasyndrome）•椎管内神经束损伤•引起膀胱、肠道和下肢反射消失•弛缓性瘫痪•外周神经损伤特征•不规则神经平面•疼痛常见、显著•大小便失禁◆损伤程度分级（ASIA）◆专项评定（肌肉功能评定）◆心理评定◆日常生活活动(ADL)能力◆预后预测◆其他评定脊髓损伤的评定损伤程度分级–美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASIA）•评定表•分级及其标准ASIA损伤程度分级级别临床表现A完全性损伤骶段（S4～S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉和运动功能正常神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目◆必查项目评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全◆选择性项目不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充脊髓损伤平面的确定：①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点；②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌感觉检查必查项目◆身体两侧各自的28个皮节的关键点◆每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分0缺失1障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)2正常NT无法检查针刺觉检查时常用一次性安全；轻触觉检查时用棉花；在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点)C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧面T2腋窝的顶部T3第3肋间T4第4肋间(乳线)T5第5肋间(在T4一T6的中点)T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间(在T6一T8的中点)T8第8肋间(在T6—T10的中点)T9第9肋间(在T8一T10的中点)T10第10肋间(脐)T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12腹股沟韧带中点L1T12与L2之间的1／2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面)◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)◆鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤•感觉检查选择项目◆位置觉和深压觉或深痛觉检查◆用缺失、障碍和正常来分级◆每一肢体只查1个关节，即左、右侧的食指和踇趾。感觉评分和感觉平面◆每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化◆通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分运动检查必查项目检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级0完全瘫痪1可触及或可见肌收缩2在无重力下进行全关节范围的主动活动3对抗重力进行全关节范围的主动活动4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT无法检查需要检查的肌肉(双侧)如下：（选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌)C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(踇长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)◆还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。C5屈肘肌－－肱