妇科腹腔镜手术并发症的防治

妇科腹腔镜手术并发症的防治腹腔镜发展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注气后用膀胱镜检查其内脏20世纪70年代冷光源与玻璃纤维内镜的发明腹腔镜在欧洲北美发展20世纪70年代德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会1984年美国先后开了13次腹腔镜会议51个国家参加（会员4000多人）20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术国内妇科腹腔镜手术的发展•20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜•1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展•1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术--妇科腹腔镜手术的里程碑20世纪90年代前以诊断为主20世纪90年代后镜下手术阶段•70%妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代腹腔镜的临床应用预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!”腹腔镜手术的特点“Keyholesurgery”的内窥镜外科•经济上节省医疗开支•手术创伤小•安全•术后疼痛时间减少•简单•术后恢复期短•住院时间短•腹壁美容效果和盆腔粘连少随着腹腔镜妇科手术发展,各种手术并发症发生的规律越来越清晰,腹腔镜手术在妇科的普及应用,手术适应证、手术范围扩大,并发症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并发症种类增加。有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中除与常规经腹手术有相同的并发外，腹腔镜手术尚有其特有的并发症其它术后出血损伤气腹并发症发生率：占总发生率的50%与气针及第一Trocar“盲穿”有关损失类型：机械损失主要损失器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管腹部手术史者，损伤机会增加气腹气肿气胸气体栓塞心肺功能异常高碳酸血症和酸中毒术后肩痛气肿最常见,占并发症的38.46%。多数发生于开始注气时,以皮下气肿最多见,因大多在手术当时发现,危害常不大。气肿发生的原因不同,表现各异,处理方法亦不同。a、皮下气肿b、腹膜外气肿c、大网膜气肿d、纵隔气肿皮下气肿最常见的气腹并发症原因：因腹壁穿刺口过大；术中套管反复脱出；手术时间长；气腹压力过高；CO2气体渗漏。表现：局部捻发感；动脉血CO2分压增高；气道阻塞。处理：术中发现：可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理；术后发现：局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。腹膜外气肿原因：气腹针穿刺未进入腹腔。处理：早期发现可将气腹针拔出重新穿刺。如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。大网膜气肿原因：穿刺针进入过深刺入大网膜表现：穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。处理：腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。纵隔气肿老年女性多见,原因：腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈。表现：心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。处理：一旦怀疑,应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施：在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。原因：高气腹压和胸腔负压，先天性膈肌缺损或术中膈肌损伤；先天性肺部疾病（如肺大泡）；表现：呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。抢救措施：立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。预防：气体进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快。气体栓塞发生率极低,一旦发生却是致命的。原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致，往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中②有较高的二氧化碳压力表现：心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭。听诊闻及水轮音。呼气末CO2分压和血氧饱和度降低措施：少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。心肺功能异常气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重。肺水肿心肌缺氧，心搏骤停此并发症较罕见但一旦发生十分危险高碳酸血症和酸中毒表现：高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。处理：立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。术后肩痛发生率达18.75%,因个体耐受力不一致,实际发生率还高于此,估计可达30%,还可合并肋下疼痛。原因：一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3～4天后残余气体吸收可缓解。另外,有研究认为膈下积血是术后肩痛的主要原因之一。因此,吸尽积血和充分止血也可减少术后肩痛。处理：一般发生在术后的第一天,吸气时加重,第二天可缓解。疼痛严重时嘱患者采取膝胸卧位,让二氧化碳气体向盆腔聚集,以减少二氧化碳气体对肋间神经及膈神经的刺激,减轻症状；同时应用地塞米松5mg静脉点滴,促进二氧化碳气体在体内的弥散,减轻疼痛;预防：术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。返回损伤包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。损伤部位血管损伤泌尿系损伤肠管损伤生殖道损伤皮肤电灼伤神经损伤血管损伤血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术并发症的30～50％。血管损伤可发生于手术操作的任何阶段体瘦和未产妇发生率高血管损伤的部位1．腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉。2．内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输卵管系膜血管。3．腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉、髂血管、闭孔血管。4．其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。血管损伤的原因1．气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关，2．对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。3．盆腹腔粘连。盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。4．腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。5．误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。血管损伤的表现打开气腹针时有血液回流气腹针或trocar穿刺后血压突然下降腹膜内有游离血大的腹膜后血肿形成血管损伤的后果1．出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪设想。2．中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断中转开腹止血，约50％的血管损伤需中转手术.3．盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等。血管损伤的后果4．继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成。5．导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。血管损伤的处理腹壁血管的损伤1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血：2．于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法。腹腔内脏器血管损伤清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止血。大血管损伤1．气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。2．trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。3．行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。血管损伤的预防1．注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。2．加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术者应力所能及。3．避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用力。4．充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。5．仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘连时，更应小心谨慎。6．术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。7．防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键泌尿系损伤泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱损伤（膀胱机械损伤、电损伤）输尿管损伤膀胱机械损伤发生率为0.34%。原因:1、膀胱未排空时；2、膀胱正常解剖结构发生变化如C.S；3、身材矮小或儿童；4、举宫器造成膀胱穿孔或撕裂；5、子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。诊断：术中：直视、美兰实验；术后：尿少、血尿、耻骨上胀痛/发热应怀疑，必要时膀胱造影。治疗：术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留14天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。预防：保持尿管通畅，掌握穿刺技术，分离膀胱反折腹膜紧贴宫颈进行。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。表现：不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。诊断：肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。