吞咽障碍的评估与治疗

吞咽障碍的评估与治疗大连医科大学附属二院神经康复科于红定义•吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、•食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。•符合下列标准：•食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题•口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，•引起营养不良。•食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。口腔与咽喉结构口腔结构咽喉结构原因器质性原因•口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）•口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿•食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝•食管外病变：纵隔内病变功能性原因•口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）•食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性其它原因•气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫•鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流•药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等摄食-吞咽过程准备期口腔期咽部期食管期准备期•指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备•咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动•食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团口腔期•指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程•咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部。咽部期•食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）•舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。食管期•以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段常见症状•吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳•进食或饮水时发生哽噎•食物粘着于喉咙内的感觉•喉咙内有块状物的感觉•在吞咽时可能会有疼痛症状•原因不明的肺炎，且反复发生后果误吸误吸性肺炎营养不良脱水吞咽障碍的评估临床评估的目的•确定吞咽困难是否存在•确定有无误吸的危险因素•提供吞咽困难的解剖和生理学依据•是否需要改变营养方式•为进一步检查和治疗提供依据主观评估主诉病史询问营养状态心里问题客观评估一.筛查（1）反复唾液吞咽试验（2）饮水试验（洼田饮水试验）（3）染料试验二.功能评估（1）口颜面功能评估（2）咽功能评估（3）喉功能评估摄食评估•精神意识状态•呼吸状态•口腔控制食物情况•吞咽动作协调性及进食前后声音变化•咳嗽情况•进食姿势的选择•食物形态及质地的选择•分泌物情况FOIS功能性摄食量表1级：不能经口进食2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体4级：完全经口进食单一质地的食物5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制7级：完全经口进食没有限制仪器检查•吞咽造影检查（金标准）（VideofluoroscopyVFSS）•纤维喉镜•咽腔测压•表面肌电•超声检查•核磁共振.CT吞咽障碍的治疗电刺激治疗呼吸道保护手法训练感觉刺激综合疗法吞咽姿势调整治疗吞咽障碍的间接治疗改善吞咽困难的症状促进吞咽生理功能恢复促进吞咽器官功能恢复方法其它治疗球囊扩张术吞咽姿势调整吞咽姿势调整•姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。•姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。•适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。•效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。低头吞咽•使头部、颈部和下颌向前微倾•原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面•使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统•扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团•适应症：吞咽前出现误吸患者仰头吞咽•食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。•原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。•后仰时，会厌谷的间隙完全消失。•适应症：舌头后推食团的能力降低。头转向患侧•食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。•原理：避免食物从患侧滑下•盖住患侧的会厌谷•把压力加于患侧声带上•适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。头侧向健侧•食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽动作。•原理：改变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧进入食道。•适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。呼吸道保护手法(protectingairwaymaneuver)是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。呼吸道保护手法主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。声门上吞咽法•目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发生吸入现象。•具体操作：•深深吸一口气后闭住气，•保持闭气状态，•同时作吞咽动作（1-2个），•吞咽后立即咳嗽•适应症：适用于舌头功能•运动不足的患者。•禁忌症：有冠心病的脑卒中患者禁用。声门上吞咽法声门上吞咽法超声门上吞咽法•目的：是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后缩力量，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道入口主动关闭。•具体操作：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。•适应症：适用于呼吸道入口闭合不足的患者、也适用于颈部做过放射冶疗的患者。超声门上吞咽法用力吞咽法•目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后缩的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除食团的能力。•用力吞咽法操作：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿著硬颚向后的每一点以及舌根部都产生压力。•适应症：会厌谷残留患者门德尔松手法•目的：•是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此增加环咽肌开放的时长与宽度，此手法与可以改善整体吞咽的协调性。•增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，起到治疗的作用。注意：要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。门德尔松手法•具体操作方法：•对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上抬，要让喉上抬位置保持数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。•对于上抬无力的患者，治疗师可按摩其颈部、上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。气道保护手法训练注意事项•需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力。•此手法不适用于有认知或严重的语言障患者。•在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。•此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。•此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习。•各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验证。球囊扩张术概述用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽肌，恢复其功能。主要应用于环咽肌功能障碍患者。扩张环咽肌环咽肌功能障碍(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式–松弛/开放缺乏–松弛/开放时间不当–松弛/开放不完全导尿管球囊扩张术的应用•脑干损伤常导致环咽肌失迟缓–脑干外伤–脑干梗死–脑干炎•鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性狭窄环咽肌功能障碍松弛/开放缺乏松弛/开放不完全松弛/开放时间不当导尿管球囊扩张术分类•患者参与的程度可分为:–主动扩张–被动扩张•进入的途径可分为:–经口扩张–经鼻扩张•应用人群可分为；–成人扩张–儿童（幼儿）扩张扩张前做相关检查•进行喉内窥镜检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。扩张前的准备工作人员准备：操作人员一般由2人合作完成此项治疗操作。扩张前物品准备：12-14号乳胶球囊导尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。导尿管球囊经鼻扩张治疗•适应症:–环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征平稳；–鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；–舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。操作步骤准备插管注水标记测基数标记成人球囊扩张操作过程导尿管球囊经口扩张治疗•操作步骤:与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别在于：–只需1名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。–扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与导管连接。–充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出来有窒息的危险。•特别适合于咽反射消失的环咽肌失弛缓的患者。主动导尿管球囊扩张治疗•操作：从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，扩张时操作者指令患者作主动吞咽动作，同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。扩张时可结合吞咽手法训练。一般注水容积量不等，吞咽功能改善，即可终止扩张治疗。•目的：训练吞咽的协调性，强化吞咽肌群的力量。•应用：脑干损伤后环咽肌失迟缓症被动导尿管球囊扩张治疗•目的：旨在撑开狭窄的环咽肌，增大入口直径，被动扩张环咽肌。•应用：鼻咽癌放疗术后良性狭窄•操作：–从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，扩张时操作者指令助手向球囊内注一定量的水，将导尿管球囊轻轻向上牵拉，并保持在环咽肌处数秒，同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。–扩张时可结合放松训练，如叹气等。–一般注水容积达10ml并顺利通过环咽肌时，终止扩张治疗。球囔扩张治疗注意事项•1)扩张前，要作电视内窥镜进行吞咽功能检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。•2)扩张前，插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。•3)扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。吞咽障碍治疗流程治疗开始的时间采取何种类型的营养处置采用何种治疗方法应用何种特定的治疗方法直接训练•食物调配•进食指导•口腔准备期•口腔期•咽部期•食管期•经口进食•管饲•立即开始•其他功能改善后开始•处理其他疾病后开始吞咽障碍评价有吞咽障碍无吞咽障碍其他评估•明确诊断•估计预后•了解代偿方法的反应•严重程度的判断•了解患者遵从指令的情况•了解呼吸功能•家人对患者支持情况•病人的欲望间接训练•代偿方法•促进吞咽器官功能恢复方法•感觉统合方法•手法疗法言语治疗师和医生的配合•请医生在接诊病人时，详细了解患者的相关病史（神经系统，心血管系统，呼吸系统）以及用药史（了解有无使用影响吞咽障碍治疗的相关药物）。•了解患者及其家属的治疗期望值以及情绪情感（是否有不配合因素），给患者一个合理期望值的暗示。•在患者住院治疗期间，对于基础疾病较多的患者，密切关注生命体征变化，如果出现任何不适症状，请及时予以处置并告知治疗师（包括可能引起不适的原因以及注意事项）。•言语治疗师在治疗过程中如果发现患者有任何不适，或者患者回到病房后可能发生的不适，及时告知医生。言语治疗师和其他治疗师的配合•请PT、OT治疗师帮助不能维持坐位平衡的患者尽快实现坐位平衡。•对于一些呼吸功能相对较差的患者（体力尚可），尽可能多做一些有氧运动。尽可能教会患者腹式呼吸的方法。•请OT治疗师尽可能完善患者的上肢功能，使患者能够独立进食。言语治疗师和护士的配合•请护士给需要做吞咽障碍治疗的患者在治疗前做口腔护理。•请教会或者帮