急性ST段抬高型心肌梗死 2017指南

急性心肌梗死ESC2017—STEMI诊断与治疗指南心内科史二凯2018.03.09定义•急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。胸疼！斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜发病机制破裂的斑块诊断标准2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)ST段改变提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成;(4)影像学提示新发的心肌活力丧失或局部室壁运动异常2.病理发现急性心肌梗死。老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高满足任何两个可诊断ＡＭＩESC2017•首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）•以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。•推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。临床分型MI分为如下5型:•1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。•2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。•3型:猝死型MI。•4型:PCI相关MI。4a型：伴发于PCI的MI；4b型：伴发于支架血栓形成的MI。•5型:CABG相关MI。分类诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死1~2h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（陈旧性心梗）临床表现—典型表现先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:•常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。•应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。伴发症状2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水肿泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿，啰音50%肺野Ⅳ级有心源性休克1.心电图：特征性改变（1）T波高尖（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）病理性Q波心电图心电图动态演变ECG定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5R心肌标志物•肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续7~14天。可发现小灶性梗死•肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高，持续1~2天。•CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。鉴别诊断•主动脉夹层高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音•急性肺动脉栓塞胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体阳性，肺动脉CTA•急腹症等胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌，防止梗死扩大保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则心肌细胞不可再生2017ESC诊疗推荐时间就是心肌，时间就是生命体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。再灌注治疗再灌注策略•指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。•再灌注策略•值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治疗（该项推荐由2012年的Ⅱa，提升为2017年的ⅠA）新变化•指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“Doortodoor”等含义模糊的概念，提出了“time0”的概念，即：STEMI的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。•指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。•另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。直接PCI适应症：发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束支阻滞的患者。发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。直接PCI转运PCI•高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。溶栓治疗•若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。•若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。•开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓禁忌症•禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术、痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。溶栓方案溶栓方案溶栓方案溶栓再通指标•ST段2小时内回落大于50%•胸痛2小时内基本消失•2小时内出现再灌注心律失常•CK－MB酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小时内•冠状动脉造影（金标准）溶栓并发症•主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅速死亡。•一旦发生，应采取积极措施。补救PCI•溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。•溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是2~24小时。指南新变化•和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推荐：•Ⅱa类推荐•1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8mmol/L(70mg/dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。•2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。指南新变化Ⅱb类推荐1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12抑制剂，可给予坎格雷洛（cangrelor）。•2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。•3、基于PEGASUS-TIMI54研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至36个月。•4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。•Ⅲ类推荐•基于DANAMI3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。冠心病、心梗的二级预防AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe–预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure－－控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼