心脏超声测量规范与进展

大连医科大学附属第二医院礼广森心脏超声测量规范与进展疾病诊断疗效评价治疗决策遗传性疾病筛查流行病学调查对心腔大小、室壁厚度、心肌重量和心功能等测量与评价是超声心动图检查基础性工作背景背景超声仪器：多功能便携式、台式机（日新月异）医院学科：各级医院，超声科、心脏科、急诊科、手术室、重症监护科室等（普及深入）存在问题：①目前超声心动图测量尚无统一的标准，缺少与其他技术进行严格对照，更没有大样本流行病学研究的资料；②传统及新生的测量技术、方法和指标并不适用于所有患者；③测量结果的可靠性常被质疑，甚至不被临床接受和认同。（面临挑战）背景1、美国超声心动图学会（ASE）指南与标准委员会和心腔定量分析起草小组联合欧洲心脏病学会所属超声心动图学会2005年共同起草报告：关于心腔定量分析的建议。2、美国超声心动图学会（ASE）2009年颁布的诊断指南：关于超声心动图评估左心室舒张功能的建议。3、美国超声心动图学会（ASE）2010年颁布的报告：成人右心超声心动图诊断指南。4、临床超声测量指南（2012）主编朱向明谢明星张新书心脏构型测量与评价左室舒张功能测量与评价左室收缩功能测量与评价右室收缩功能测量与评价报告内容超声成像技术的进步，如宽频、谐波成像、纯净波、声学造影、数字化技术等，已经使得图像的质量得到了极大程度的改善。但为了更好地提高超声测量的准确性，掌握图像采集技术的要点与细节以进一步优化图像，仍然十分必要。图像采集的技术要点与细节目的方法减少心脏移位平静呼吸或呼气末暂停呼吸增加图像分辨率必要的最小探查深度尽量高的探头频率调节增益、动态范围、时间补偿增益、侧向补偿增益在适当范围保持二维图像的帧频30帧/秒运用谐波成像运用二维彩阶模式（伪彩）避免心尖纵轴缩短左侧卧位，尽量伸展（胳膊、腿）软垫避免依赖触诊所得的心尖搏动部位获取心尖切面图像确认时相根据肉眼观测二尖瓣运动及腔室大小而非单纯依赖心电图心脏定量测量二维图像采集的技术要点一、心脏构型的测量与评价窦性心律选取有代表性的心动周期。房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。避免房早、室早后的第一个心动周期。一、心脏构型的测量与评价1、左室测量（1）左室腔径①左室前后径（二维）：舒张期末，在腱索水平从室间隔左室面心内膜垂直测量至左室后壁心内膜。（1）左室腔径①左室前后径（M型）在胸骨旁左室短轴切面引导下，优化了声束的方向，用M型测量左心室舒张期末内径和收缩期末期内径（1）左室腔径②左室上下径：舒张期末，从二尖瓣环水平中点至左室心尖部最远点心内膜面。③左室左右径：舒张期末，从左室中上1/3交界处室间隔心内膜面垂直测量至左室侧壁心内膜面。（2）室壁厚度室间隔与左室后壁厚度ASE选择左室舒张期末，即心电图R波顶点选择胸骨旁左室长轴切面二尖瓣腱索水平测量室间隔厚度，左室后壁厚度及左室内径直接用2D测量或在2D引导下M型图像上测量M型测量的不足：即使2D引导也很难真正使M型取样线垂直于室间隔和左室后壁（解剖M型）胸骨旁短轴可作为左室长轴的替代切面，但是必须确认M型取样线与室间隔及左室后壁垂直冠心病患者的左室内径与室壁厚度测量建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量左室腔径与室壁厚度测量的指导原则1、左室测量（3）左室容积①2D-辛普森双平面法1、左室测量（3）左室容积优点：3D测量容积和质量不依赖几何假设，与作为金标准的MRI测量相比，3D测定LV容积重复性好，不同观察者及同一观察者不同次测量之间的偏差小缺点：需窦性心律；3D图像质量对2D图像依赖性较大（一个心动周期）②3D测量（4）左室心肌重量用于评价左室构型①2D或M型长椭球体公式（4）左室心肌重量②2D面积长度法或截椭球法（4）左室心肌重量③3D测量质量和容积测量最重要的切面：乳头肌短轴切面、心尖四腔和二腔切面左室心肌质量测量手动描记时应除外乳头肌左室心肌质量各种测量方法所用的数学公式相同。M型、2D、3D，均是左室体积减去左心腔体积，得到左室心肌体积，再乘以心肌密度用BSA校正心肌质量是缩小个体化差异最好的标化方法在超重和肥胖患者，用BSA校正后会低估的LV心肌质量测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在临床上简单易行，但其敏感性、特异性和阳性预测值均低于左室心肌质量（尤其是BSA校正）左室容积与心肌质量测量的指导原则2、左房测量（1）左房腔径①左房前后径：左心收缩期末，从主动脉根部后方左房前壁内缘垂直长轴至后壁内缘。（1）左房腔径②左房上下径：收缩期末，从二尖瓣关闭缘中点到左房顶部中点。③左房左右径：收缩期末，从房间隔中点到左房侧壁中点。均为内缘对内缘。ASE心室收缩期末测量，即心电图T波终点，此时左房容量最大既往（目前）测量左房大小通用的方法：运用M型或2D于胸骨旁左室长轴切面测量左房前后径。尽管此种方法广泛应用于临床，且与心导管造影测量的左房大小相关，但测量结果不够精确、客观现在主张：无论从临床还是科研角度，都应该从多个切面对左房进行测量，包括左右径、上下径。（在左房增大时，由于胸廓及脊柱的存在，在一定程度上抑制了左房前后径的增大，而使其向两侧增大，因此左房前后径的改变与左房增大与否及其程度并不完全一致）现在建议：临床与研究工作应尽量测量左房容积及容积指数（由于单纯测量左房前后径来评判左房大小可能对临床产生误导）左房腔径测量的指导原则（2）左房容积LAVolume=8/3π[(A1)(A2)/L]①2D-双平面面积长度法ASE（2）左房容积②3D测量二维描记左房边界时应除外左房肺静脉汇入口和左心耳2D双平面面积长度法是测量左房容积的推荐方法在临床评估时，建议用BSA对左房进行校正即容积指数（标化）在超声实验及临床研究时，建议把标化的容积指数作为常规指标（左房容积指数反映了左房充盈压升高的程度和进展过程，是其强有力的预测因子）左房容积测量的指导原则3、右室测量（1）右室腔径①右室前后径：舒张期末，在腱索水平（左室内径测量水平）从室间隔右室面心内膜垂直测量至右室前壁心内膜面。（1）右室腔径②右室上下径：舒张期末，从三尖瓣环水平中点至右室心尖部最远点心内膜面。③右室左右径：舒张期末，从左室中上1/3交界处室间隔心内膜面垂直测量至右室侧壁心内膜面。（1）右室腔径③右室流出道内径：取大动脉短轴切面或者右室流出道切面，测量收缩（舒张期）期末内径，光标置于右室流出道最窄处，从室间隔右室心内膜面垂直测量至右室前壁心内膜面。（2）室壁厚度右室前壁厚度右室游离壁厚度测量：2D或M型测量，右室游离壁的正常厚度５mm。尽管目前国内多常规从胸骨旁或心尖左室长轴切面测量，但剑下四腔心切面三尖瓣腱索水平测量的厚度差异小且与右室收缩压相关性好（注意：测量时要除外右室心外膜脂肪组织和室内肌小梁）右室腔径测量：测量右室上下径与左右径最佳切面是心尖四腔切面；测量RVOT最佳切面是胸骨旁心底大血管短轴切面或胸骨旁右室流出道长轴切面（注意：四腔图像采集应得到纵轴没有缩短的右室切面，此切面上RV腔中部直径及面积应比LV小；在心尖四腔切面，当RV面积与LV面积相似且平分心尖，表明RV中度增大）右室腔径及室壁厚度测量的指导原则4、右房测量目前关于右房测量的资料不多，仍限于上下径和左右径的测量（右房容积）。最常用的切面：心尖四腔切面，上下径从三尖瓣瓣环连线中点测量至心房顶部中点，左右径垂直于长轴从右房侧壁中点测量至房间隔。由于垂直于四腔心的右房切面很难得到，故目前二维右房容积的测量很困难。右房腔径①右房上下径：收缩期末，从三尖瓣关闭缘中点到右房顶部中点。②右房左右径：收缩期末，从房间隔中点到右房侧壁中点。均为内缘对内缘5、主动脉测量（1）主动脉内径扫查切面：胸骨旁左室长轴切面（显示主动脉根部及升主动脉中段）测量指标：包括瓣环内径，乏氏窦最大径，主动脉嵴内径，主动脉中段内径（测量时应保证主动脉显示最宽且测与主动脉长轴垂直的短径）标准化测量：上缘-上缘，但瓣环内径应测量内缘-内缘（内缘-内缘）乏氏窦测量2D优于M型（由于心动周期中，M型取样线会偏离乏氏窦最宽处，低估约２mm乏氏窦内径）乏氏窦处的主动脉内径与BSA及年龄相关主动脉内径是预测主动脉瓣反流与否、程度及主动脉夹层的有力依据（高血压对乏氏窦附近主动脉影响不大，但与中段主动脉扩张有关）主动脉内径测量的指导原则ASE测量包括瓣环内径，乏氏窦最大径，乏氏窦也主动脉连接处内径。应使主动脉显示最宽且测与主动脉长轴垂直的短径。一些专家喜欢与MRI测量一样，测量内膜-内膜径。标准化的测量是上缘-上缘距离。2D测量优于M超测量，由于心动周期中，M超取样线会偏离乏氏窦最宽处，M超会低估约２mm乏氏窦内径。瓣环的测量应是内缘-内缘距离。1-主动脉弓：主动脉弓中段即右头臂动脉与左颈总动脉之间从前壁内缘垂直测量至后壁内缘。1、3、4-主动脉弓分支：头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉测量，从各自分支开口1cm处测量，内缘对内缘。5-降主动脉：左锁骨下动脉开口下方2cm处测量，内缘对内缘。6、下腔静脉测量测量切面：左侧卧位剑突下腔静脉长轴切面测量方法：离右房入口1.0-2.0cm处测量下腔静脉内径（平静状态呼气末）测量指标：下腔静脉内径与下腔静脉塌陷指数（吸气时，IVC内径因为吸气时胸内负压减少导致静脉系统向RA充盈增加而缩小，缩小的百分比称为塌陷指数），与右房压有密切关系。建议：应将下腔静脉检查与测量列入常规超声心动图检查,用下腔静脉内径及塌陷指数来评估右房压力。下腔静脉测量的指导原则IVC内径吸气后塌陷指数右房压17mm(正常)50%0-5mmHg17mm50%6-10mmHg17mm50%10-15mmHg17mm015mmHg注：IVC12mm，提示血容量不足机械通气的病人IVS增宽，不能预测高RA压表下腔静脉内径及塌陷指数与右房压力关系7、肺动脉测量1、肺动脉瓣环内径2、主肺动脉：主肺动脉中段（肺动脉瓣上约2cm）一侧壁的内缘垂直测量至另一侧壁内缘。3-4、左右肺动脉：左右肺动脉起始段（距分叉处约1cm）8、冠状动脉测量左右冠状动脉：开口约0.5cm处测量，前缘对后缘9、冠状静脉窦测量冠状静脉窦：收缩期末测量，A左室长轴切面测量前后径；B心尖非标准四腔切面测量上下径。二、三尖瓣口血流的测量主动脉口、肺动脉瓣口血流的测量1、M型（1）室间隔运动幅度4-8mm；左室后壁运动幅度9-14mm（2）室间隔和左室后壁增厚率：＜30%异常（3）FS：＜25%异常（4）左室平均周径缩短率（mVCF）：1.1-1.9周/s（5）泵功能：SV35-90ml，EF50-75%（6）射血前期（PEP）：Q波起始点到M型主动动脉瓣开放的时间。95±11ms（7）左室射血时间（LVET）：305±16ms（8）射血前期与射血时间比值（PEP/LVET）：0.31±0.04ms二、左室收缩功能的测量与评价2、二维超声心动图（1）心肌运动状态A、肉眼目测B、各种新技术（2）泵功能Simpon法3、多普勒血流（1）流量指标A、二尖瓣口血流量B、主动脉口血流量（2）主动脉瓣速度指标A、最大血流速度1.0-1.7m/sB、血流加速时间（ACT）：83-118msC、血流平均加速度D、血流最大加速度E、血流速度积分（3）主动脉瓣口血流时间指标A、射血前期（PEP）B、射血期（ET）C、PEP/ETD、等容收缩时间（ICT）E、Tei指数=(ICT+IRT)/ET：0.39+0.054、组织多普勒指标（1）斑点追踪（2）应变及应变率（3）组织速度成像5、三维成像M型-Teich法2D-辛普森双平面法3D左室射血分数LVEjectionFraction，LVEF，%LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV×100%不建议使用径线方法（M型、2D引导的M型）测定LVEF最常用的方法：二维辛普森双平面法。最理想的方法：3DEF界值采用男女一致的传统标准（尽管有些超