神经内科病例分享

一例脑梗死规范化诊疗的思考患者基本信息姓名：倪某某年龄：74岁性别：女民族：汉婚姻情况：已婚生于并长期居住于成都市患者于2012.08-2015.02之间因“左侧肢体无力伴麻木”在我院先后3次住院。2012-08-23首次入院主诉：左侧肢体无力3年，再发伴左手麻木、语蹇1周。现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负重及行走。1周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木，语言蹇涩。既往史：高血压病15年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病10年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血糖。个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。一般生命体征：T：36.7℃；R：17次/分；P：68次/分；BP158/90mmHg。内科查体：未见明显异常。专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经（-），颈阻（-）。左侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。查体入院后辅查血脂LDL-C：2.2mmol/L，CHE:4.8mmol/L；血糖糖化血红蛋白：5.8g/dL；24小时动态血压平均血压145/83mmHg，最高收缩压190mmHg，最高舒张压100mmHg；颈动脉彩超TCD均未见异常；其他三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray、Hoter等未见明显异常。头颅MRI及MRA诊断1、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁）病因诊断：-穿支病变、大动脉粥样硬化性？-责任动脉：右侧大脑中动脉发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？2、高血压病3级很高危3、2型糖尿病4、高脂血症非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险因素或疾病分数得分年龄65-75岁11年龄75岁20高血压11糖尿病11既往心肌梗死10其他心血管病（除心梗和房颤）10周围血管病10吸烟（正在吸烟或戒烟5年）10既往TIA或缺血性卒中11总分0-94分REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN330%ESSEN≥370%事件率/年%危险分层：稳定的病人：0-2分低危，3-6分高危6分极高危急性期病人：3分低危，≧3分高危ESRS=4分临床风险评估：高危风险评估•血压管理：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南•控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；低盐饮食；监测血压。•血糖管理：糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%；（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南•控制血糖：（患者血糖控制尚可）阿卡波糖+格列美脲+胰岛素；监测空腹及餐后血糖。•血脂管理：伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南•控制血脂：阿托伐他汀20mgqn；监测血脂。•氯吡格雷使用：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南•抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd。治疗：1、控制血压：左旋氨氯地平左旋氨氯地平+厄贝沙坦；2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd4、调脂：阿托伐他汀20mgqn5、其他：营养神经、扩血管、活血化瘀等对症支持治疗。2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天血脂LDL-C：3.0mmol/L，CHE:5.5mmol/L；血糖糖化血红蛋白：6.5g/dL；24小时动态血压平均血压128/79mmHg，最高收缩压150mmHg，最高舒张压83mmHg；颈动脉彩超右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚；左侧颈总动脉混合斑；左侧椎动脉血流流速降低；其他三大常规、生化、凝血、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray等未见明显异常。头颅MRI及MRA诊断1、脑梗死病因诊断：-大动脉粥样硬化性-责任动脉：左侧颈内动脉、双侧大脑中动脉、后动脉-发病机制：动脉-动脉栓塞、穿支病变、载体动脉堵塞穿支、低灌注/栓子清除率下降？2、高血压病3级很高危3、2型糖尿病4、高脂血症ESRS=4分临床风险评估：高危病理生理机制风险评估：极高危-多发梗死灶-多处颅内动脉狭窄风险评估SAMMPRIS研究SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人（6.7%）未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人（4.0%）随访中发生TIA后行PTAS。颅内动脉支架成形术（Wingspam）积极药物治疗（氯吡格雷75mg+ASA325mg/d治疗90天继以单用ASA、降压、降糖、生活方式改变）P30天内的卒中或死亡14.7%5.8%0.0021年主要终点20.0%12.2%0.009SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头，纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70-99%，随机随机接受积极药物治疗或联合Wingspam支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天。降压、降脂、控制血糖以及生活的改变。治疗未选取介入治疗（同时也结合本人意见）硫酸氢氯吡格雷75mg+阿托伐他汀40mg降压、降糖、适度运动强化抗聚：阿司匹林、氢氯吡格雷联合双抗90天后改为强化调脂：阿托伐他汀20mg40mg继续强化患者2014.11.27第3次入住我科，症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，伴视物旋转，恶心不伴呕吐。血脂LDL-C：2.0mmol/L，CHE:4.3mmol/L；血糖糖化血红蛋白：6.1g/dL；24小时动态血压平均血压135/83mmHg，最高收缩压147mmHg，最高舒张压89mmHg；颈动脉彩超左侧颈总动脉分叉处一强回声附着：混合斑？右侧颈总动脉分叉处管壁稍强回声附着：软斑？（多为不稳定斑块）；其他余未见明显异常。头颅MRI及MRA头颅MRI：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。MRA：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉P3段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。诊断1、脑梗死病因诊断：-大动脉粥样硬化性-责任动脉：双侧大脑中动脉、后动脉、颈内动脉，椎-基底动脉发病机制：动脉-动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、穿支病变、低灌注/栓子清除率下降2、高血压病3级极高危组3、2型糖尿病4、高脂血症ESRS=4分临床风险评估：高危病理生理机制风险评估：极高危-多发梗死灶（较前增加）-多处颅内动脉狭窄（较前增加）风险评估治疗：1、控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd4、调脂：阿托伐他汀40mgqn5、其他：营养神经、活血化瘀等对症支持治疗。患者预后2015.2.20患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头颅CT：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。后患者意识持续加深，2.21患者昏迷，心率及血氧饱和度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后，患者于2.22死亡。思考？•患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情况仍进行性恶化，为什么？分析与讨论可干预的危险因素：吸烟与饮酒睡眠呼吸紊乱炎症和感染偏头痛阿司匹林高同型半胱氨酸血症代谢综合征首次卒中风险评估与预警高凝状态肥胖身高：155cm，体重：54kg；BMI：22.47（对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级））营养营养摄入数据难以统计（推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A级））钠盐摄入约6-9g/天。（《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级A级））体育锻炼缺乏体育锻炼，散步2小时/周。（建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）；健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动。（I类推荐；证据等级B级））可干预危险因素吸烟与饮酒无吸烟及嗜酒不良嗜好高凝状态三次入院后辅查凝血及血流动力学未见明显异常睡眠呼吸障碍无睡眠呼吸障碍炎症及感染患者无感染及炎症证据偏头痛无偏头痛病史高同型半胱氨酸血症三次入院患者HCY未见明显异常可干预危险因素分析与讨论可干预的危险因素：吸烟与饮酒睡眠呼吸紊乱炎症和感染偏头痛阿司匹林高同型半胱氨酸血症代谢综合征首次卒中风险评估与预警高凝状态住院血糖监测表012345672012.08.242013.06.012014.11.28日期空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h2012.08.30--8.75.609.015.28.011.612.409.027.16.88.97.909.034.89.310.910.809.046.89.511.95.909.056.210.614.612.309.064.98.77.78.909.075.710.68.79.209.086.413.612.510.109.097.411.17.89.409.10外出10.712.6外出09.115.7拒11.4外出09.12外出6.713.26.909.136.0---2013.05.31-14.712.58.306.018.515.312.012.306.026.09.710.39.106.035.88.410.313.506.047.17.4外出14.306.056.07.512.78.006.065.711.5拒11.006.075.99.79.49.106.085.312.110.69.006.094.111.910.810.1三次入院糖化血红蛋白2014.10.30--10.68.411.285.48.68.69.011.297.911.814.513.811.304.210.712.811.112.125.812.9外出9.312.136.49.511.48.812.146.79.