神经内科脑血管解剖及脑梗塞定位诊断

脑血管解剖及脑梗塞定位诊断脑病二科2016/09/20脑动脉供血系统模式图脑动脉两大体系颈内动脉系和椎-基底动脉系，两个系统供应脑部的范围：以小脑幕为界，幕上部分为颈内动脉系统供血，幕下部分为椎动脉系统供血以顶枕沟为界，脑前3/5为颈内动脉供血，脑后2/5为基底动脉系供应无论是颈内动脉系、椎-基底动脉系还是连接他们的Willis环均位于脑的腹侧面，然后绕行到脑的背侧面，沿途发出分支。大脑动脉环（Willis环）组成包括：颈内动脉大脑前动脉前交通动脉后交通动脉基底动脉大脑后动脉Willis环是一种代偿的潜在装置。连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源MRA(Willis环）颈内动脉颈内动脉是颈总动脉的较大分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.64，它向后内走行，入颅后分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液颈内动脉狭窄的临床表现颈内动脉狭窄症本身没有典型的临床表现，常不易发现，一些病人可表现因脑部缺血神经系统受损的症状，在早期的临床表现有突然发作的麻木、感觉减退或感觉异常、上肢或下肢无力、面肌麻痹和单眼突然发黑等，如发生在语言中枢侧大脑半球，可引起语言障碍。这种症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”，或称为一过性脑缺血症（TIA）。严重者将出现脑梗塞的症状，可引起死亡或遗留严重神经功能障碍，如偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍等。反复腔隙性脑梗塞除偏瘫、失语外，还可发生血管性痴呆左侧颈内动脉狭窄颈内动脉分支1、眼动脉2、脉络膜前动脉3、后交通动脉4、大脑前动脉5、大脑中动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚和颞叶内缘之间，在海马沟附近经脉络膜裂进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛脉络膜前动脉在进入侧脑室下角前后，发支供应钩、杏仁核、海马及齿状回前部、海马旁回、尾状核尾。闭塞后可以出现以下症状：1、对侧偏瘫（大脑脚）、对侧偏身感觉障碍及偏盲（内囊后肢下2/5），特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。2、海马受损可出现神智、情绪、记忆异常，或者癫痫发作、嗅幻觉和味幻觉。脉络膜前动脉闭塞后交通动脉后交通动脉与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎—基底动脉系的吻合支；该动脉闭塞导致：静止性震颤或者意向性震颤，及舞蹈性手足徐动性静坐不能和丘脑手（使人感觉非生理性的手部挛缩），无感觉障碍和无疼痛为典型征象。大脑前动脉供应大脑半球内侧面的主要动脉大脑前动脉供血模式图大脑前动脉闭塞后的症状主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫，偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。通常单侧大脑前动脉闭塞，由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。偶见双侧大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球面梗塞，表现为双下肢瘫，尿失禁，有强握等原始反射及精神症状。大脑前动脉闭塞后的症状分出前交通动脉前主干闭塞，可因对侧代偿不出现症状；分出前交通动脉后闭塞导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫；尿储留或尿急（旁中央小叶受损），淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与胼胝体受损），强握及吸吮反射（额叶受损）；优势半球病变可出现Broca失语和上肢失用。皮质支闭塞的导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。深穿支闭塞引起对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（累及内囊膝部及部分前肢）。大脑前动脉主干闭塞大脑中动脉供应额叶、顶叶、颞叶前部的绝大部分半球突面皮层结构及深部脑白质，有时还发出分支分布到枕叶的外侧面，其分支豆纹动脉穿经额叶的下面至基底节、尾状核和内囊。大脑中动脉供血模式图大脑中动脉闭塞后的症状1、大脑中动脉起始闭塞引起：对侧偏瘫和偏身感觉障碍，上下肢同样严重（累及中央前后回的下3/4和内囊后支）,对侧同向偏盲（累及视辐射）。2、大脑中动脉中央支闭塞：对侧上下肢偏瘫而无感觉障碍和偏盲（仅累及内囊后支的上3/5锥体束，内囊后支的下2/5感觉束及视辐射未受累，该区由脉络膜前动脉供血）。3、大脑中动脉发出中央支后闭塞：1.对侧偏瘫和偏身感觉障碍，头面上肢重，下肢轻或无（累及中央前后回的下3/4皮质，其上1/4皮质和旁中央小叶由大脑前供血）。2.混合型失语、失写、失读、失用（优势半球于书写文字有关的中枢受累。）大脑中动脉主干闭塞右侧大脑中动脉狭窄椎基底动脉系统及其分支解剖1.右椎动脉2.左椎动脉3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉5.基底动脉6.小脑前下动脉7.脑桥外侧支8.小脑上动脉9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉椎基动脉狭窄或闭塞表现为一过性眩晕或黑朦发作，耳鸣、听力减退、口周麻木、短暂的意识丧失，一侧或两侧肢体麻木、无力或突然跌倒。交叉性瘫痪、四肢无力、眼球分离，步态蹒跚、共济失调，呈木僵状态或昏迷右侧椎动脉开口处狭窄基底动脉分支(1)小脑下前动脉(2)迷路动脉(3)桥脑动脉(4)小脑上动脉小脑下前动脉供血于小脑下部的前侧，途中发出小支供应脑桥下1/3和延髓上缘外侧。小脑下前动脉闭塞的临床症状闭塞时引起小脑前下动脉闭塞综合征是由小脑前下动脉或基底动脉闭塞引起，临床主要表现为眩晕、病变同侧共济失调、耳鸣耳聋、周围性面瘫、面部痛觉减退、Horner征、向病灶侧同向凝视麻痹、对侧肢体痛温觉减退,其中第Ⅷ脑神经受累是其特征性表现。小脑前下动脉区梗死迷路动脉（内听动脉）是供应面神经、前庭蜗神经和耳蜗与前庭器的主要动脉。一旦闭塞可导致严重眩晕和永久性耳聋。治疗效果较差。迷路动脉桥脑动脉桥脑的血供源自椎—基底动脉，桥脑基底外侧和被盖部由短旋动脉供应；桥脑基底部内侧由基底动脉中央支供应，旁正中支供应桥脑被盖部正中部分—脑室底部、外展神经核、内侧纵束和网状结构；桥脑基底部和被盖部最外侧为长旋动脉供应。由于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较低。而桥脑旁正中动脉、短旋动脉呈直角起自基底动脉，易受高血压的影响而出现动脉粥样硬化，易出现梗塞。桥脑病变综合症1、桥脑中部基底综合症。由基底动脉旁中央支血供障碍引起表现：同侧---周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。对侧---中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。2、桥脑基底外侧综合症。由基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起。表现：同侧---眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）。对侧---偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。3、桥脑被盖综合症。由基底动脉长周支、小脑上动脉闭塞引起病灶部位：桥脑上部三叉神经切面之被盖部。表现：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）同侧---小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）。对侧---半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。小脑上动脉每侧主要分支不仅供应本侧小脑半球上面，而且发分支供应中脑和脑桥的背外侧面。小脑上动脉闭塞可以引起桥脑被盖综合症。大脑后动脉的供血范围皮质支：供应的范围包括海马旁回、梭状回、颞下回、舌回、穹窿回峡、楔叶、楔前叶后1/3及顶上小叶后部。中央支：分布范围有丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体及大脑中部，还有侧脑室及三脑室脉络丛。大脑后动脉闭塞后的症状中脑病变综合症：1、韦伯综合症：由大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉梗塞引起。病变部位：中脑的基地部大脑脚的髓内。表现：同侧---动眼神经麻痹。对侧---偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。2、本尼迪特综合症：由基底动脉脚间支或大脑后动脉梗塞引起。病变部位：大脑脚后方的黑质。表现：同侧---动眼神经麻痹。对侧---半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的帕金森氏综合症。3、帕里诺综合症：由大脑后动脉的分支四叠体动脉闭塞引起。病灶部位：位于中脑顶盖部。表现：双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫痪。（2）双眼向上向下均瘫痪。（3）双眼下视瘫痪。谢谢！